子宫腺肌症的治疗策略2017-01-21

子宫腺肌症的治疗策略TreatmentConsiderationforAdenomyosis扬州大学附属医院妇产科郁林子宫腺肌症（Adenomyosis，ADS）定义子宫内膜腺体和间质在子宫肌层弥漫性或局限性生长两种截然不同组织学类型：-弥漫性子宫腺肌病：内膜的腺体和/或间质侵入子宫肌层-局限性子宫腺肌病或者腺肌瘤：由内膜和肌肉组织组成的局限性肿瘤子宫腺肌症发病率和临床症状•发病率–多发生40-50岁和39岁的年龄段–在进行子宫切除术妇女中，子宫腺肌症的平均发病率约为20%-30%•三大临床症状–痛经（30%）、月经过多（50%）和不孕不育5-25%70-80%5-10%39岁40-50岁60岁80%的子宫腺肌症合并其他病理改变合并疾病%子宫肌瘤35-55盆腔内异症6-20子宫息肉2.3子宫内膜增生7.0子宫内膜不典型增生3.5子宫内膜腺癌1.4子宫腺肌症诊疗热点思考JZ带在子宫腺肌症发生发展中有何重要作用？选择手术或药物治疗需考虑哪些因素？药物治疗中如何选择GnRha与LNG-IUS？子宫腺肌症诊疗热点思考JZ带在子宫腺肌症发生发展中有何重要作用？选择手术或药物治疗需考虑哪些因素？药物治疗中如何选择GnRha与LNG-IUS？子宫腺肌症发病机制的理论子宫腺肌症的发生的可能相关因素妊娠、刮宫、人工流产及分娩子宫肌瘤剔除术、宫腔操作他莫昔芬、烟草遗传免疫因素等子宫腺肌症血管生成激素因素内在子宫内膜与肌层的转换免疫相关因素宫内或者新生儿因素JZ带的功能受损子宫连接带（JZ)内膜表层内膜基底层内膜下层子宫肌层T2MR子宫成像子宫内膜肌层交界EMI（endometrial-myometriainterface）又称子宫连接带(uterinejunctionalzone，JZ)。MRI成像下可见3层：•最内层（内膜黏膜层）高强度信号•中间层（内膜下层）低强度信号JZ或EMI•最外层(外肌层）:中强度信号子宫腺肌症与子宫连接带结构功能异常相关与子宫内膜外层不同，子宫连接带的结构和功能受卵巢激素调节而发生周期性变化子宫连接带主管非孕期的子宫收缩，有利于精子输送、种植、月经排出子宫腺肌症与子宫连接带的结构与功能的异常有关MR与3D超声下，健康年轻女性≤5mm，腺肌症患者明显增厚（12mm）腺肌症存在子宫连接带的收缩异常（方向、强度、频率紊乱）经量增多和痛经：月经期宫底-宫颈方向收缩波消失，无序强烈蠕动，不能有效关闭血管引起经量增多，持续高内压力增高表现为痛经不孕：排卵期宫颈-宫底方向收缩波异常，影响精子输送子宫腺肌症诊疗热点思考JZ带在子宫腺肌症发生发展中有何重要作用？选择手术或药物治疗需考虑哪些因素？药物治疗中如何选择GnRha与LNG-IUS？年轻腺肌症患者面临的主要问题缓解症状的同时能保留子宫生育需求年轻腺肌症患者症状不孕保留子宫子宫腺肌症的治疗需考虑多因素来选择手术或者药物治疗子宫腺肌症的治疗手术治疗子宫切除子宫腺肌症病灶切除子宫内膜切除或电凝术子宫动脉栓塞术高强度超声聚焦药物治疗GnRHaCOCLNG-IUSDienogest达那唑NSAIDS应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定年轻且要求保留子宫的患者子宫腺肌症诊疗热点思考JZ带在子宫腺肌症发生发展中有何重要作用？选择手术或药物治疗需考虑哪些因素？药物治疗中如何选择GnRha与LNG-IUS？目前中国内异症指南对子宫腺肌症治疗的推荐期待治疗手术治疗药物治疗介入治疗辅助生育治疗：GnRHa,3-6月+助孕治疗治疗方案需要考虑:症状年龄生育需求对年轻、希望保留子宫者应用LNG-IUS左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）是目前治疗腺肌症的常用方法，可有效改善症状对于宫腔增大的患者不宜放置常合并月经过多，使用后的脱落和下移多见充分告知体重增加和阴道淋漓出血或闭经的副作用放置LNG-IUS前可使用GnRHa预处理与LUG-IUS比较，GnRHa显著缩小子宫体积研究设计60例子宫腺肌症患者随机分组，GnRHa30例，30例，比较治疗前和治疗后二维超声评估子宫大小、子宫内膜厚度等结论缩小子宫体积方面，GnRHa更显著（P0.0001）在薄化子宫内膜厚度方面，二者相似(P=0.633)GnRHa显著改善腺肌症患者慢性盆腔痛，优于内异症组P=0.48P0.05一项回顾性研究，GnRHa治疗3个月后，两组疼痛评分均显著下降，腺肌症组慢性盆腔痛的改善程度优于EM组，差异有显著性GnRHa联合LNG-IUS显著改善腺肌症患者的子宫大小•共纳入21例子宫体积增大的腺肌症患者•评价GnRHa联合LNG-IUS治疗子宫显著增大的腺肌症患者的疗效•主要终点：子宫体积、月经量、痛经的改善GnRHa联合LNG-IUS可显著改善腺肌症患者的经量和痛经子宫腺肌病内分泌药物的治疗目的——缓解疼痛、缩小病灶疼痛相关缩小卵巢囊肿缩小子宫体积副作用/长期应用安全性痛经慢性盆腔痛GnRHa++++++Notsuitable口服避孕药++-+Notsuitable+曼月乐++-NotsuitableNotsuitable++注：++非常好+良好-无效小结：子宫腺肌症的长期药物治疗GnRHa联合LNG-IUSGnRHaLNG-IUS左炔诺酮宫内节育器疗效显著缓解疼痛薄化子宫内膜，治疗月经过多显著缩小子宫有效缓解疼痛薄化子宫内膜，治疗月经过多副作用低雌激素血症不规则出血，环脱落下移闭经经济方便性短期使用费用贵长期治疗经济其他与反加疗法联用，可以延长使用时间GnRHa联合左炔诺酮宫内节育器优势互补，相辅相成的长期治疗选择NOENA-SLD-102015-109GnRHa联合COC或曼月乐用于腺肌病子宫增大明显或疼痛症状严重者《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》（15版）•对重度痛经的内异症患者，可以先使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗3～6个月，之后可使用COC进行后续治疗。•子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC或GnRH-a3～6个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。•治疗子宫腺肌病相关疼痛和月经量增多，治疗原则同内异症。《子宫内膜异位症的诊治指南》（15版）•药物治疗：用法同内异症治疗。对于年轻、希望保留子宫者使用口服避孕药或LNG-IUS；子宫增大明显或疼痛症状严重者，可应用GnRH-a治疗3～6个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUS。•对于有生育要求的子宫腺肌病患者，可选择药物治疗（GnRH-a）或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。•对于无生育要求者，可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗，也可切除子宫。TakeHomeMessage•MR与3D超声下，腺肌症患者明显增厚（12mm）•腺肌症存在子宫连接带的收缩异常JZ带•综合考虑患者年龄、生育需求、症状、合并疾病手术or药物•GnRHa联合LNG-IUS可显著改善腺肌症患者的子宫大小、经量和痛经•GnRHa改善腺肌症患者的慢性盆腔痛，优于EMGnRHa/LNG-IUS•保守性手术联合GnRHa可显著改善腺肌症伴不孕患者的妊娠率•辅助生殖前使用GnRHa预处理可改善妊娠结局不孕治疗方案需要考虑:症状年龄生育、器官需求