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肾病综合征NephroticSyndrome肾脏病简介概述一、定义：由各种原因导致的临床综合征侯群。临床特征“三高一低”：大量蛋白尿(HeaveProteinuria）(3.5g/d)低白蛋白血症(Hypoalbuminemia)(30g/L)高脂血症（Hyperlipidemia）水肿（Edema）二、流行病学三、中医-----水肿肾病综合征病因及分类原发性(Primary)、继发性(Secondary)病理类型多种病因：任何引起肾小球滤过膜损伤的疾病都可导致NS肾病综合征的病理类型微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎肾病综合征的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎乙肝病毒相关性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎过敏性紫癜性肾炎乙肝病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤/实体瘤病理生理(Pathophysiology)大量蛋白尿电荷屏障(ChargeBarrier)分子屏障(MolecularBarrier)血浆蛋白变化水肿血浆胶体渗透压下降高脂血症肝脏脂蛋白合成增加，分解减少。临床特征(微小病变型肾病)常见于儿童(~80%)表现为典型的肾病综合征常无血尿、高血压和肾功能减退90%病例对激素敏感复发率高达60％可演变为MsPGSFSGS微小病变型肾病的病理光镜(LM)肾小球基本正常免疫荧光(IFM)没有免疫球蛋白沉积电镜(EM)肾小球脏层细胞足突融合临床特征(系膜增生性肾小球肾炎)我国发病率很高,占原发性NS～30％；好发于青少年，男性多于女性；免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病；非IgANS(~50%)/隐匿性/急性/慢性GN；血尿(IgA~100%,No-IgA~70%)；对治疗的反应取决于病理改变的轻重。病理（系膜增生性肾小球肾炎）光镜肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生免疫荧光免疫球蛋白呈块状／颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁IgA肾病：以IgA／C3沉积为主非IgA肾病：以IgG／IgM／C3沉积为主电镜电子致密物沉积在系膜区和上皮下临床特征(局灶性节段性肾小球硬化)好发于青少年男性NS为主要临床表现血尿(~70%)多伴有高血压和肾功减退部分病例可由微小病变型转变而来30~50%激素治疗有效,但显效较慢;激素抵抗定为足量激素用至6个月无效;激素效果不佳者可试用环孢素病理(局灶性节段性肾小球硬化)光镜肾小球成局灶、节段性硬化。系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫荧光IgM和C3在受累节段呈团块状沉积电镜电子致密物积在肾小球硬化区肾小球上皮细胞足突广泛融合膜性肾病的临床特征常见于中老年，男性多于女性；起病隐匿，很少有前驱感染；约80％表现为NS，占我国原发性NS的25％～30％；一般无肉眼血尿，～30％伴有镜下血尿；早期常无高血压和肾功损害；极易发生血栓、栓塞性并发症肾静脉血栓发生率可高达40％～50％；积极给与抗凝溶栓治疗；本病进展缓慢，5～10年后逐渐出现肾功损害；约20％-35％患者临床表现可自行缓解；大部分患者经治疗可达临床缓解。膜性肾病的病理光镜肾小球基底膜增厚上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变肾小球内没有明显的细胞增殖免疫荧光IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积电镜GBM上皮侧排列整齐的电子致密物临床特征(系膜毛细血管性肾小球肾炎)好发于青壮年，男性多于女性；30％的患者有前驱感染；约50％~60%表现为NS；约30%表现为急性肾炎综合征；少数表现为无症状性血尿／蛋白尿；100％伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；50％～70％病例的血清C3持续降低；肾功损害、高血压及贫血出现的早；发病后10年约50％的病例进展至CRF。病理(系膜毛细血管性肾小球肾炎)光镜系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM和内皮细胞之间，形成“双轨征”(tram-tracks)。免疫荧光IgG/C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁电镜内皮下和系膜区可见电子致密物沉积NS临床表现及实验室检查一、临床表现症状：水肿、乏力、纳差........体征：水肿、高血压、营养不良二、实验室检查尿液检查：蛋白尿、血尿血液检查：血RT、肝功能（低蛋白血症）、血脂、肾功能、免疫球蛋白、补体C3B超肾图肾穿刺活检三高一低肾病综合征的并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱肾病综合症的诊断大量蛋白尿(HeaveProteinuria）(3.5g/d)低白蛋白血症(Hypoalbuminemia)(30g/L)高脂血症（Hyperlipidemia）水肿（Edema）三高一低肾病综合症的诊断确诊肾病综合征确认病因（除外诊断法）确定病理类型判定有无并发症鉴别诊断过敏性紫癜肾炎(AllergicPurpura)狼疮性肾炎(LupusNephritis)乙肝病毒（HBV）相关性肾炎糖尿病肾病(DiabeticNephropathy)肾淀粉样变性(Amyloidosis)骨髓瘤性肾病(MultipleMyeloma)NS的中医病因病机一、概念——水肿体内水液潴留，泛滥肌肤，临床表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。二、病因烦劳过度、禀赋不足感受外邪：风邪、水湿、疮毒三、病机：基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。病位在肺、脾、肾，关键在肾。病理性质：有阴水、阳水之分。一般治疗休息优质蛋白饮食（0.8~1.0g/Kg.d）；保证足够的热量（30～50Kcal/Kg.d)；低盐饮食（＜3g／d）；多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。对症治疗利尿消肿噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿药（低右、706代血浆）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）减少蛋白尿ACEI（卡托普利、贝那普利）ARB（氯沙坦、缬沙坦）CCB（氨氯地平、硝苯地平）主要治疗－抑制免疫与炎症反应糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）起始足量(1.0mg/Kg/d，8～12w)缓慢减量(每1～2周减原剂量的10%)长期维持(以最小有效剂量～10mg/d维持半年以上）激素疗效的评价激素敏感型(指用药8～12周内缓解)激素依赖型(指激素减到一定程度即复发)激素抵抗型(指激素治疗12～16周无效)长期应用激素的副作用感染药物性糖尿医源性库兴症骨质疏松股骨头坏死主要治疗－抑制免疫与炎症反应免疫抑制剂细胞毒药物（CTX、盐酸氮芥）环孢素麦考酚吗乙酯（骁悉）细胞毒药物的应用（CTX）用于激素依赖型或激素抵抗型一般不作为首选或单独用药100mg/d分次口服或200mg隔日静注；累积剂量为6～8g；不良反应主要为：骨髓抑制中毒性肝损伤性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎胃肠道反应脱发肾病综合征的抗凝治疗血浆白蛋白低于20g／L即应开始抗凝治疗；肝素或低分子肝素／华法令或香豆素类药物；维持凝血时间／凝血酶原时间于正常的一倍；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。肾病综合征的个体化治疗方案微小病变病：激素(+CTX)膜性肾病：激素+CTX+抗凝FSGS：激素长疗程+免疫抑制剂系膜毛细血管性肾炎：激素(+CTX)+抗凝NS(水肿)中医治疗一、辨证要点辨病性辨阴水、阳水辨兼夹证辨病势NS(水肿)中医治疗二、治则治法基本原则：开鬼门、洁净府、去菀陈莝阳水祛邪为主。发汗、利水、活血、解毒，必要时予攻逐，同时配合清热化湿，健脾理气等法。阴水扶正为主。当温肾健脾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施。NS(水肿)中医治疗—辨证论治阳虚水泛证主症：身肿日久，腰以下为甚，尿少，腰酸肢冷，纳减便溏，面色不华，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉细。病机析要：脾肾阳虚，气不化水，水液输布失。治法：健脾温肾，化气行水。主方：真武汤合五皮饮。NS(水肿)中医治疗—辨证论治气虚湿盛证主症：身肿较轻，面色萎黄，乏力倦怠，纳减腹胀便溏，舌质淡，苔白腻，脉缓无力。病机析要：脾胃气虚，脾失健运，水湿内停。治法：益气健脾，利水化湿。主方：补中益气汤。NS(水肿)中医治疗—辨证论治湿热内蕴证主症：全身或局部水肿，烦热咽干，溲短咽干；或皮肤感染化脓；舌红苔黄腻，脉滑数。病机析要：湿热内蕴，扰乱气机，水液输布失常。治法：清热解毒，利水化湿。主方：猪苓汤。NS(水肿)中医治疗—辨证论治血瘀阻滞证主症：尿少水肿，或一侧肢体肿胀特别明显，疼痛固定不移，可有血尿；口舌瘀暗脉弦或涩。病机析要：久病入络，瘀血内停。治法：活血化瘀利水。主方：桂枝茯苓丸。NS(水肿)中医治疗—辨证论治中成药黄葵胶囊雷公藤多甙、火把花根片、正清风痛宁百令胶囊、金水宝胶囊、至灵胶囊复方丹参注射液黄芪注射液肾病综合征的预后预后取决于以下因素:病理类型临床症状并发症的存在NS(水肿)复习思考题肾病综合征的诊断标准如何？原发性肾病综合征常见病理类型有哪些？肾病综合征常见并发症有哪些？简述原发性肾病综合征的西医治疗方案。简述肾病综合征的中医辨证论治。NS(水肿)—病例讨论女，30岁。主诉：面部和两下肢浮肿二月。入院症见：面部和两下肢浮肿，两下肢浮肿为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、肢冷，纳呆、恶心，尿少。舌淡，苔白，脉沉。查体：一般情况可，无明显贫血貌，全身皮肤未见瘀斑、瘀点，心、肺正常，腹部平软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音(+)。双下肢中度凹陷性水肿，辅助检查：尿常规：蛋白定性+++～+++。血浆总蛋白55g/L，白蛋白28g/L,ALT28U。1.本病最可能的诊断（西医）是什么？2.还应完善哪些检查？3.本病（该患者）主要应与哪些疾病相鉴别？4.拟定初步治疗方案（西医）5.中医诊断、辨证分型、治法方药谢谢