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2017NICE指南：子宫内膜异位症的诊断和管理2017年9月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了子宫内膜异位症的诊断和管理指南。该指南涵盖了子宫内膜异位症的诊断和管理，目的在于提高人群对子宫内膜异位症症状的认识，并针对有症状女性第一次就诊时的管理提供明确建议，同时提供了治疗范围建议。该指南更新并取代了NICE生育问题指南中关于子内膜异位症的建议，包括生育测试及辅助生殖等治疗的建议。一、指南主要针对医疗保健专业人员、管理层，可疑或确诊子宫内膜异位症的女性，她们的家人及护理人员。建议：人们有权参与讨论，关于护理做出明智的决定。应用NICE的指南做出决定，用文字体现了我们建议的强度（确定性），并且提供关于开药（包括标示外使用）、专业指南、标准和法律（包括准许和心理承受能力）以及安全保障的信息。1.护理机构1.1对于可疑或确诊为子宫内膜异位症的女性，建立一个临床管理网络。包括社区服务（全科医生、实习护士、学校护士和性健康服务），妇科服务和子宫内膜异位症专家服务（子宫内膜异位症中心）。1.2社区、妇科和子宫内膜异位症专家服务（子宫内膜异位症中心）应对可疑或确诊子宫内膜异位症的女性，提供协调的护理，及时采取措施以促进子宫内膜异位症的诊断和治疗，因为拖延会影响生活质量和疾病进展的结果。2.对于可疑或确诊子宫内膜异位症女性的妇科建议可疑或确诊子宫内膜异位症女性的妇科服务：一名擅长诊断并治疗子宫内膜异位症的妇科医生，包括有腹腔镜手术的训练及技巧一名擅长子宫内膜异位症的妇科专科护士多学科疼痛管理服务一名对妇科影像学有兴趣的保健专业人员生育服务3.子宫内膜异位症专家服务（子宫内膜异位症中心）擅长诊断并治疗子宫内膜异位症的妇科医生，包括要有先进的腹腔镜手术技巧一名对子宫内膜异位症有兴趣的结直肠外科医生一名对子宫内膜异位症有兴趣的泌尿科医生一名子宫内膜异位症专科护士擅长治疗盆腔疼痛的多学科疼痛管理服务一名是子宫内膜异位症妇科影像学专家的医疗保健人员先进的诊断设备（例如，影像学和组织病理学）生育服务二、子宫内膜异位症的信息和支持1.意识到子宫内膜异位症可能是一个长期的状态，可能会产生生理、性、心理及社会方面的影响。女性或许有复杂的需求，需要长期支持。2.对于可疑或确诊为子宫内膜异位症的女性，评估个人信息及需要的支持，考虑到她们的情况，包括症状、优先权、生育愿望，以及日常生活的方方面面，包括工作和学习、文化背景，以及生理、性心理及情感需要。3.对可疑或确诊子宫内膜异位症的女性提供信息和支持，应包括：什么是子宫内膜异位症子宫内膜异位症的症状和体征如何诊断子宫内膜异位症治疗选择当地的支持团体、在线论坛和国家慈善团体，以及如何联系他们4.若女性同意，让她们的伴侣参与讨论。三、子宫内膜异位症的症状和体征1.可疑子宫内膜异位症的女性（包括17岁及以下的年轻女性）出现以下1个或多个症状或体征：慢性盆腔痛周期性疼痛（痛经）影响日常活动和生活质量性交过程中或之后的深部疼痛月经周期相关的或周期性的胃肠道症状，尤其是排便疼痛月经周期相关的或周期性的泌尿系统症状，尤其是血尿或排尿疼痛与以上1种或多种情况相关的不孕症2.告知可疑或确诊子宫内膜异位症的女性，用日记记录疼痛和症状可以有助讨论。3.对于可疑子宫内膜异位症的女性提供腹部和盆腔检查，以明确腹部包块及盆腔体征，例如器官活动性降低及增加，阴道后穹窿触痛性结节，以及阴道可见的子宫内膜异位病灶。4.若不适合做盆腔检查，做腹部检查以排除腹部包块四、对于可疑或确诊子宫内膜异位症女性的转诊1.若出现以下情况，考虑将女性转诊至妇科服务，以寻求超声检查或妇科意见：有严重的、持续的或反复出现的子宫内膜异位症症状有子宫内异位症的盆腔体征初始处理无效、不耐受或有禁忌症2.若女性可疑或确诊有累及肠道、膀胱或输尿管的深部子宫内膜异位症，将她们转诊至子宫内膜异位症专家（子宫内膜异位症中心）3.考虑将可疑或确诊子宫内膜异位症的年轻女性（17岁及以下）转诊至儿童及青少年妇科机构、妇科机构或子宫内膜异位症专家（子宫内膜异位症中心），视当地的医疗服务而定。五、子宫内膜异位症的诊断若腹部或盆腔检查、超声或核磁结果正常，不要排除子宫内膜异位症的可能性。如果临床怀疑仍然存在或症状持续，请考虑转诊以作进一步的评估和调查。1.超声1.1经阴道超声检查：即使盆腔和腹部检查是正常的，也需对可疑子宫内膜异位症者进行进一步检查明确子宫内膜异位症和累及肠道、膀胱及输尿管的深部子宫内膜异位症1.2若不适合做经阴道超声，考虑做盆腔的经腹超声2.血清CA1252.1不用血清CA125诊断子宫内膜异位症2.2若已查CA125，应意识到血清CA125升高（35IU/ml或更高），可能有子宫内膜异位症。即使血清CA125水平正常，仍可能有子宫内膜异位症（小于35IU/ml）。3.MRI3.1对于症状或体征提示子宫内膜异位症的女性，不要将盆腔MRI作为诊断子宫内膜异位症的初步检查。3.2考虑用盆腔MRI评估累及肠道、膀胱及输尿管的深部子宫内膜异位症的程度。3.3确保由擅长妇科影像学的专业人员进行盆腔MRI扫描。六、诊断性腹腔镜检查1.对于可疑子宫内膜异位症的女性，即使超声检查正常，也要考虑行腹腔镜进行诊断。2.对于可疑有累及肠道、膀胱及输尿管的深部子宫内膜异位症的女性，考虑在行腹腔镜手术前行盆腔超声或MRI。3.在诊断性腹腔镜检查过程中，与经过腹腔镜子宫内膜异位症手术训练、有技巧的妇科医生对盆腔进行系统性检查。4．在诊断性腹腔镜检查过程中，对可疑子宫内膜异位病灶进行活检。确诊子宫内膜异位症（注意阴性组织学结果并不能排除子宫内膜异位症）排除恶性肿瘤，如子宫内膜异位症治疗但不切除。5.若全面、系统性腹腔镜检查结果正常，向该女性解释她没有子宫内膜异位症，并提供其他的处理。七、分期系统1.根据女性的症状、偏好及其优先次序，而不是子宫内膜异位症的分期，来提供子宫内膜异位症的治疗方法。2.当确诊子宫内膜异位症时，妇科医生应在文档内详细描述子宫内膜异位病灶的外观及位置。八、确诊为子宫内膜异位症女性的监测对于确诊子宫内膜异位症的女性，尤其是选择不行手术的女性，若她们有以下情况，进行门诊随访（有／无体格检查及盆腔影像学检查）：累及肠道、膀胱及输尿管的深部子宫内膜异位症一处或多处大于3cm的子宫内膜异位病灶九、药物疼痛管理1.镇痛剂1.1对于有子宫内膜异位症相关疼痛的女性，讨论镇痛剂的益处及风险，要考虑到所有合并症及女性的偏好。1.2考虑进行短期试验（例如，3个月），单独使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药或联合子宫内膜异位症相关疼痛的一线管理方案。1.3若对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（单独或联合）的试验不能足够缓解疼痛，考虑其他疼痛管理办法并转诊以进一步评估。2.神经调质及神经性疼痛的治疗2.1基于神经调节治疗神经性疼痛的建议，见NICE神经性疼痛指南3.激素治疗3.1向可疑或确诊子宫内膜异位症的女性解释，激素治疗子宫内膜异位症可减轻疼痛，对以后生育无永久性副作用。3.2向可疑、确诊或复发子宫内膜异位症的女性提供激素治疗（例如，复方口服避孕药或孕激素）。3.3若对子宫内膜异位症的初始激素治疗无效、不耐受或有禁忌证，将该女性转诊至妇科服务、子宫内膜异位症专家服务（子宫内膜异位症中心）或儿童及青少年妇科服务以进一步检查和治疗。十、非药物管理告知女性，目前的证据不支持使用传统中药或其他中草药或其他辅助手段治疗子宫内膜异位症。十一、手术管理1.对可疑或确诊子宫内膜异位症的女性，询问她们的症状，关于疼痛及生育的意愿及优先顺序，以指导手术决策。2.与可疑或确诊子宫内膜异位症的女性讨论手术管理。讨论可能包括：腹腔镜检查包括什么腹腔镜检查可能包括手术治疗（事先征得病人同意）腹腔镜手术如何影响子宫内膜异位症的症状腹腔镜手术治疗可能的益处和风险可能需要进一步手术（例如，复发性子宫内膜异位症或出现并发症）可能需要进一步手术治疗累及肠道、膀胱及输尿管的深部子宫内膜异位症3.除非有禁忌证，行腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症。4.腹腔镜治疗：未累及肠道、膀胱及输尿管的腹膜子宫内膜异位症单纯的卵巢子宫内膜异位囊肿5.作为累及肠道、膀胱及输尿管的深部子宫内膜异位症手术的辅助治疗，考虑在手术前应用3个月促性腺激素释放激素激动剂。6.考虑切除而不是消融治疗子宫内膜异位症，同时要考虑到女性的生育意愿及卵巢储备。参考NICE生育问题指南中的卵巢储备功能测试。（一）联合治疗在腹腔镜切除或消融治疗子宫内膜异位症后，考虑激素治疗（例如，联合复方口服避孕药），以延长手术的效益及管理症状。（二）子宫切除术结合手术管理1.若有子宫切除术的指征（例如，若女性有子宫腺肌症或月经量过多且其他治疗无效），可在子宫切除术的同时切除所有可见子宫内膜异位病灶。2.当子宫内膜异位症的手术治疗结合子宫切除术（切除或保留卵巢）时，行腹腔镜手术，除非有禁忌证。3.对于考虑行子宫切除术的女性，讨论：子宫切除术包括哪些内容，什么时候需要做子宫切除术子宫切除术可能的益处和风险同时行卵巢切除术可能的益处和风险子宫切除术（切除或保留）如何影响子宫内膜异位症的症状子宫切除术应联合切除所有可见的子宫内膜异位病灶子宫内膜异位症的复发及可能需要进一步手术在子宫切除术及卵巢切除术后，激素替代治疗可能的益处和风险（参考NICE更年期指南）4.优先考虑生育问题的手术管理这部分的建议应结合NICE生育问题指南。子宫内膜异位症相关的不孕症管理应在生育专家的指导下，多学科团队参与。4.1对于累及肠道、膀胱及输尿管的子宫内膜异位症，行子宫内膜异位病灶切除或消融术加粘连松解术，以提高自然受孕的几率。4.2对于子宫内膜异位症的女性，行腹腔镜卵巢囊肿剥除术时切除囊壁，以提高自然受孕的几率并减少复发。同时要考虑到女性的卵巢储备。（参考NICE生育问题指南中的卵巢储备功能测试）4.3对于有累及肠道、膀胱及输尿管的深部子宫内膜异位症且试图怀孕的女性，讨论腹腔镜手术治疗的益处和风险。讨论的话题可能包括：是否腹腔镜手术可能会改变未来的生育机会对卵巢储备功能可能的影响（同样参考生育问题的NICE指南中的卵巢储备功能测试）若出现并发症，对生育可能的影响手术的替代选择其他生育因素4.4对于试图怀孕的子宫内膜异位症女性，不要提供激素治疗，因为它不能提高自然受孕率。