阻塞性睡眠呼吸暂停综合征分析

睡眠呼吸暂停综合征诊治华中科技大学同济医学院同济医院呼吸内科刘辉国关于打鼾，您的认识是什么？睡的深、睡的熟白天过度劳累的夜间熟睡的表现与喝酒有关影响睡眠，主要是影响别人同时还影响自己与疾病有关……打鼾者常伴有的表现肥胖嗜睡鼻咽腔疾病高血压冠心病脑血管病呼吸衰竭……在1836年出版的《匹克威克外传》中，一个叫乔(Joe)的文学形象，这是一个小胖男孩，面色紫红，全身浮肿，性格怪异。一天中大部分时间都在吃与睡中度过，平常很难将他从病态的睡眠中唤醒，加上睡眠时常发出响亮的鼾声，使他常常成为被人嘲笑的对象。呼吸暂停正常呼吸节律呼吸暂停(apnea)：睡眠状态下口鼻呼吸气流停止持续10秒或以上时呼吸暂停类型分型：依据呼吸气流停止同时胸腹式呼吸运动动作是否存在阻塞型：伴有胸腹运动中枢型：胸腹运动同时停止呼吸暂停的发生呼吸暂停与低通气呼吸暂停(apnea)：睡眠状态下口鼻呼吸气流停止持续10秒或以上时低通气(hypopnea)：呼吸未完全停止，呼吸气流速度低于正常气流的50%以上，同时4%以上的氧饱和度下降上气道如何保证通畅一定的气道腔内径：塌陷力与支撑力平衡：塌陷力：组织压、气道负压支撑力：骨性结构、肌肉张力R=2cmH2O/l/mnR=5cmH2O/l/mnR=12cmH2O/l/mnR=Pins-5cmH2OPins-10cmH2OPins-15cmH2OPins-30cmH2O正常呼吸气流受限低通气呼吸暂停PTM气流阻塞性呼吸暂停机制上气道变狭窄：内径变小，吸气负压增大睡眠时上气道扩张肌肌力下降：支撑力下降呼吸中枢调节功能差：反馈调节功能降低上述因素在吸气负压作用下导致上气道塌陷病因和主要危险因素1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（BMI）≥25kg/㎡2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多3、性别：男性患病者明显多于育龄期女性4、上气道解剖异常----引起上气道狭窄鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形IdentificationandAssessmentofOSAKissingTonsils5、饮酒和/或镇静催眠药----中枢反应性下降6、长期重度吸烟：气道慢性炎症7、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。流行病学6岁～90岁均可发病中年组发病率最高在40岁以上人群中，美国2%～4%；上海3.6%男性女性上气道阻塞呼吸暂停微觉醒胸腔负压↑呼吸恢复O2↓CO2↑睡眠片段交感兴奋打鼾、憋醒各系统损害睡眠效率差嗜睡睡眠行为异常临床表现夜间临床表现：打鼾：响亮、不规则呼吸暂停：鼾声中断、不一定完全憋醒，部分发绀多动不安或睡眠行为异常：翻身、拍床遗尿：打鼾特征–声音响亮–频发打鼾–睡眠时呼吸暂停–憋醒–反复微觉醒–睡眠时间断发出声音–被发现睡眠不宁、睡眠时呼吸费力临床表现白天临床表现：嗜睡：不分时间地点，入睡特快晨起口干头痛：咽部充血水肿头晕乏力、精神差：注意力不集中少数人个性变化及行为异常–足够睡眠后仍感乏力或嗜睡–在不受刺激环境下易入睡–儿童白天睡眠、分心、注意力不能集中–在正常清醒时难以唤醒嗜睡特征临床表现全身器官损害表现：高血压：继发性高血压第一位原因冠心病缺血性或出血性脑血管病：精神异常糖尿病：肥胖、胰岛素抵抗肺心病和呼吸衰竭体征肥胖：尤其是非均一性颈粗短，颈围﹥40cm体征鼻甲肥大鼻中隔偏曲悬雍垂肥大扁桃体或增殖体肥大舌体肥大下颌短小或后缩如何诊断睡眠呼吸监测–一导分析（血氧分析仪）：–初筛仪（不含脑电监测和分析)：–多导睡眠监测正常人OSAHSSpO2（%）心率（次/分血氧饱和度测定初筛仪(多不含脑电)确诊和病情分度多导睡眠监测---诊断的金标准同时记录口鼻气流、呼吸运动、鼾声、血氧饱和度、心电、脑电、肌电、眼动、体位、肢体运动等。阻塞性呼吸暂停中枢性呼吸暂停呼吸暂停低通气指数（AHI）或呼吸紊乱指数（RDI）=（全夜呼吸暂停次数+低通气次数）/睡眠时间（小时）诊断指标——AHI诊断标准睡眠呼吸暂停综合征（SAS）标准：AHI5次/小时或全夜7小时睡眠呼吸暂停和低通气30次轻度：AHI5~20次/小时，最低SaO285%中度：AHI21~40次/小时，最低SaO280~85%重度：AHI40次/小时，最低SaO280%鉴别诊断原发性鼾症：仅有明显鼾声上气道阻力综合征：气道阻力增加，PSG醒觉指数10次/分，睡眠连续性中断，有白天嗜睡、乏力，鼾声可有可无，无呼吸暂停和低氧血症鉴别诊断发作性睡病：白天嗜睡、猝倒睡眠瘫痪和睡眠幻觉多发于青少年，有家族史PSG睡眠潜伏期10分钟,入睡后20分钟内出现REM多次小睡潜伏时间（multiplesleeplatencytest,MLST)睡眠潜伏期8分钟。鉴别诊断不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动综合征：临床表现：双下肢难以言状的酸、麻、胀、冷、灼热、虫爬、瘙痒等混在一起的异常感觉，痛苦异常，常发生在休息和睡眠时，尤其在深夜，患者难以入眠，辗转不安，下床走动。NS（－）。发病机制：可能是人体蓄积大量毒素引起代谢失衡，见于怀孕、营养不良性贫血、DM、尿毒症、药物……治疗1、一般治疗：减肥、控制饮食和体重、适当运动戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物侧卧位睡眠适当抬高床头白天避免过度劳累这是目前治疗OSAHS中疗效最确切的一种方法它通过正压气流使上气道保持通畅2、气道内正压通气治疗CPAP应用原理未用CPAP时用CPAP时自动调节持续气道正压（AUTO-CPAP）CPAP的全夜压力固定，但实际上不同阶段所需压力不同可根据前几次呼吸情况进行自动调节压力有助于降低压力，提高依从性价格贵、压力调节过度可导致患者觉醒或呼吸暂停双水平气道正压通气单独调节吸气压和呼气压，可提高患者耐受性价格昂贵合理调节吸气压和呼气压3、手术治疗小手术消除上气道阻塞的诱因1.鼻腔手术：对于有鼻息肉、鼻中隔弯曲，鼻甲肥大引起的阻塞应给予手术纠正，以减轻阻塞。2.腺样体扁桃体手术：腺样体扁桃体肥大是小儿OSAHS的常见原因。偶尔，扁桃体肥大也是成人OSAHS的原因。手术治疗方法上气道传统手术–气管切开术：–悬雍垂腭咽成形术：常规手术方法。–激光辅助悬雍垂腭咽成型术（LAUP）：创伤较UPPP小，主要用于治疗单纯打鼾，并不推荐用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。–等离子射频悬雍垂软腭减容术，治疗单纯打鼾悬雍垂腭咽成形术（UPPP）摘除扁桃体切除部分扁桃体的前后弓切除部分软腭和悬雍垂–阻塞部位明确者效果可，但多数效果差，且可能影响以后的CPAP治疗手术治疗方法上气道传统手术–气管切开术：–悬雍垂腭咽成形术：常规手术方法。阻塞部位明确者效果可，但部分效果差且可能影响以后的CPAP治疗–激光辅助悬雍垂腭咽成型术（LAUP）：创伤较UPPP小，主要用于治疗单纯打鼾，并不推荐用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。–等离子射频悬雍垂软腭减容术，治疗单纯打鼾手术治疗方法颏部前徙及舌骨悬吊术术前气道闭锁术后气道张开口腔矫治器主要通过使舌向前（舌固定装置），或使下颌前移（下颌前移装置）间接把舌往前移主要用于轻中度的OSAHS患者（AHI15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。另外也有一种“煮开即戴”的热塑口腔矫治器，呼吸科医生也可为病人配戴4、口腔矫治器吸氧：单纯经鼻吸氧可一定程序缓解缺氧，但不能减轻呼吸暂停疗效不定的药物：神经呼吸刺激剂，如服用安宫黄体酮、乙酰唑胺；氨茶碱兴奋呼吸中枢等5、其它治疗6、合并症的治疗合并高血压者应控制血压；合并冠心病者应予扩冠治疗及其它对症治疗。小结打鼾和嗜睡可能是睡眠呼吸暂停综合征的一种表现呼吸暂停与多种疾病有密切关系有多种方法可以控制阻塞性睡眠呼吸暂停及时干预可以延缓甚至中止靶器官损害，改善生活质量和预后谢谢