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第1页共24页第一章药学服务药学发展的历程：以药品供应为中心的传统阶段；参与临床实践，促进合理用药的临床药学阶段；以患者为中心，改善患者生命质量的药学服务阶段药学服务的目的：提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量。药学服务的基本要素：以患者为中心，提供“与药物使用有关”的“服务”。主要用信息和知识的形式，满足患者在药物治疗上的特殊需要。药学服务的主要实施内容：与患者用药相关的全部需求从事药学服务人员应具备的素质：药学专业知识；沟通能力；药历书写能力；投诉应对能力；处方审核能力美国药历模式：SOAP模式、TITRS模式我国药历推荐模式：基本情况、病历摘要、用药记录、用药评价药学服务的对象：①用药周期长或终生服药的患者；②需同时应用多种药物的患者；③特殊人群（特殊体质者；肝、肾功能不全者；过敏体质者；小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女；血液透析者）药学服务的效果：治疗学效果、安全性效果、经济学效果用药咨询服务：a患者用药咨询（咨询内容，特殊关注）b医师用药咨询（提高疗效，降低治疗风险）c护士用药咨询（适宜溶剂，稀释溶剂，滴速、配伍禁忌）d公众用药咨询，为特殊患者提供书面材料：（首次用药、治疗窗窄、用药依从差）1第一次用药的患者；2使用地高辛、茶碱等治疗窗窄的药物的患者；用药依从性不好的患者。血药浓度监测（TDM）信息：地高辛、茶碱、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药、免疫抑制剂（环孢素、吗替麦考酚酯）药品不良反应（ADR）：头孢菌素类等抗生素（长期）：可引起牙龈出血、手术创面渗血等反应；与抗凝药合用可致大出血；长期应用可可致肠道菌群改变，造成维生素B和K缺乏，注意适当补充维生素K（凝血酶辅酶）、B。阿昔洛韦：可致急性肾衰竭、肾功能异常及肾小管损害；利巴韦林：可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血；人促红素：可引起纯红细胞再生障碍性贫血；肝素：诱发血小板减少症（HIT），继而出现血栓并发症培高利特（抗震颤麻痹药）：导致的心脏瓣膜病；替加色罗（治疗肠易激综合征药）：存在的严重的心血管不良事件风险（心绞痛、心脏病、中风）；含钆造影剂（钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等）：引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等禁忌证：加替沙星：增加糖尿病患者患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，糖尿病患者禁用；坦洛新：是高选择性肾上腺素能α1A受体阻断剂，主要用于治疗前列腺增生，不能作为抗高血压药。急性胰腺炎伴脂质肾病或胰腺、肝脏肿瘤患者不能静滴脂肪乳药物相互作用氟喹诺酮类药（沙星类，培氟沙星）和糖皮质激素：可致急性跟腱炎症、跟腱断裂氟西汀、帕罗西汀若与单胺氧化酶抑制剂：5-羟色胺综合征；西汀色胺综合征，呋喃异烟异卡肼。他汀类药物与抑制细胞色素P450酶（CYP3A4）的药品：致横纹肌溶解症环孢素、依曲康唑、酮康唑、克拉霉素、罗红霉素、奈法唑酮等；吉非贝齐、烟酸环孢依曲酮康唑，克拉罗红奈法子，合用他汀肌肉损。药物的适宜溶剂：不宜选用氯化钠注射液溶解的药品：普拉睾酮、洛铂、两性霉素B、红霉素、哌库溴铵、氟罗沙星（两性红氟罗，不用盐）不宜选用葡萄糖注射液溶解的药品：青霉素、头孢菌素、苯妥英钠、阿昔洛韦、瑞替普酶、依托泊苷（青头英钠，不吃糖）药物的稀释溶积：氯化钾注射液：禁止直接静脉注射头孢曲松钠：禁止与含钙注射液混合（葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠、乳酸钠林格注射液）万古霉素：静脉注射，速度宜慢，滴注速度至少2小时以上（红人综合征）两性霉素B—滴注速度过快，可以引起室颤或者心脏骤停，滴注速度应该控制在6小时以上。药物禁忌：多巴胺与呋塞米配伍生成黑色物质药物滴注时间应控制在1小时以上的药物（18个）a林可霉素、克林霉素、多粘菌素B、氯霉素、红霉素、甲砜霉素、磷霉素、氟康唑、两性霉素Bb环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、培氟沙星、c异烟肼、对氨基水杨酸钠、d卡泊芬净、球红霉素去胆酸钠药物滴注过程中须遮光，遇光会变色（8个）硝普钠、对氨基水杨酸钠、放线菌素B、长春新碱、尼莫地平、左氧氟沙星、培氟沙星、莫西沙星第二章处方调剂广义：制备任何一种药剂或制剂的书面文件狭义：由注册的执业医师、执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由执业药师审核、调配、核对，作为患者用药的医疗文书。处方也包括医疗机构病区医嘱单处方的性质：法律性、技术性、经济性处方的分类：法定处方、医师处方、协定处方（仅限于在本单位使用）处方的格式：前记、正文、后记处方颜色：白色：普通处方、第二类精神药品处方淡黄色：急诊处方淡绿色：儿科处方淡红色：麻醉处方、第一类精神药品处方处方书写的基本要求：1使用规范的中英文名称书写2必须注明临床诊断3西药、中成药可分别开具处方，也可开具一张处方4中药饮片应单独开具处方5每张处方≤5种药物6一般处方≤7日用量，急诊处方≤3日用量7特殊情况需超剂量使用，必须注明原因并再次签名bbs.yaoxue5.com)QQ:315768324第2页共24页处方中常见外文缩写：服药次数剂型给药途径q.hquapuahora每小时Aq.Aqua水剂H.hypodermaticus皮下q.d.quapuadie每日1次Cap.Capsule胶囊Im.intramuscularis肌肉b.i.d.bisindie每日2次Inj.Injectio注射剂iv.intravenosus静脉t.i.d.terindie每日3次Liq.Liquor溶液剂iv.gtt.intiavenosusgutta静滴q.i.d.quaterindie每日4次Mist.Mistura合剂p.o.peros口服q.o.d.隔日1次Sol.Solutio溶液O.D.Oculusdexter右眼p.r.n．prorenata必要时Tab.Tabellae片剂O.L.Oculuslaevus左眼q.n.quaquanocto每晚Ung.Umguentum软膏剂O.S.Oculussinister左眼a.c.antecibum饭前NSNormalsaline生理盐水O.U.Oculusuter双眼p.c.postcibum饭后s.t.statim立即处方中易混淆药物名称：泰能（亚胺培南-西司他汀）泰宁（卡比多巴-左旋多巴）泰诺（对乙酰氨基酚复方制剂）泰素（紫杉醇）泰特（谷胱甘肽）异丙嗪（抗组胺药）；氯丙嗪（抗精神病药）。普鲁卡因（局麻药）；普鲁卡因胺（抗心律失常药）他巴唑（甲巯咪唑，抗甲状腺药）；地巴唑（抗高血压药）腺苷病毒，胞肿瘤；氟胞真菌，尿肿瘤不合格处方的分类：不规范处方：①该写的没写；②不按照要求写；③写得不清楚；④未写临床诊断，⑤未按规定开具抗菌药物。不适宜处方：“不适宜”、“无正当理由不首选”、“重复给药”、“配伍禁忌”：出现用药错误，不是书写问题。超常处方：3“无正当理由”，1“无适应证”。非适应证用药：A．单纯的流感或咳嗽，而无明显感染指证，用抗菌药治疗。B．1类手术切口（手术无污染；手术切口无炎症）应用第三代头孢菌素。C．肠球菌感染应用克林霉素。（克林霉素对肠球菌耐药），一般用于厌氧菌引起的腹腔感染D．大观霉素肌内注射用于非淋球菌泌尿道感染。（大观霉素仅用于淋球菌感染），首选四环素类超适应证用药：口服小檗碱（黄连素，主治肠炎、痢疾）用于降低血糖；罗非昔布（改善骨关节炎症状）用于预防结肠、直肠癌；二甲双胍（降血糖药）用于非糖尿病患者的减肥；坦洛新（高选择性肾上腺素能α1A受体阻断剂，主要用于治疗治疗前列腺增生）用于降压。阿托伐他汀钙（降血脂药）用于补钙等。撒网式用药（记住）：凭经验或不做药敏试验，就用广谱抗菌药。盲目联合用药：单一抗菌药就能控制，却联用多种抗菌素；大处方，盲目无效果地应用多种肿瘤辅助治疗药；患者诊断为细菌感染性腹泻，同时给予小檗碱（黄连素）片、盐酸地芬酯片、蒙脱石散剂治疗。过度治疗用药：无治疗指征盲目补钙，滥用抗菌药、白蛋白、肿瘤辅助药等有禁忌症用药：盐酸伪麻黄碱（有拟肾上腺素作用，可升高血压）：严禁用于伴有严重高血压的患者；脂肪乳：严禁用于急性肝损伤、急性胰腺炎、脂质肾病、脑卒中、高脂血症的患者，脂质紊乱；司来吉兰（抗抑郁药）：用于伴有尿潴留、前列腺增生的抑郁症患者，可加重排尿困难等症状。抗毒素、抗菌药物、维生素、凝血酶、性激素：采用特定的“IU”（国际单位）表示剂量。（抗毒抗菌维凝性）剂型与疗效：剂型不同，药物的作用不同甘露醇注射液（可提高血浆和肾小管渗透压，渗透性利尿剂）：静滴用于脑水肿、颅内高压和青光眼；冲洗剂，则应用于经尿道作前列腺切除术；醋酸氯已定（洗必泰）：水溶液或醇溶液为外用杀菌剂；栓剂用于治疗阴道炎或宫颈糜烂。皮肤病：剂型不同，适用于疾病的发生发展阶段不同（a）急性红肿用溶液剂湿敷；（b）急性渗液先溶液剂湿敷后油剂；（c）亚急红肿减轻用糊剂、粉剂和洗剂。（d）慢性皮厚用膏剂。氨茶碱（松弛支气管平滑肌，治疗哮喘）：剂型不同，其作用的快慢、强度、持续时间不同注射剂：速效，适宜于哮喘发作时应用；栓剂：直肠给药，避免了氨茶碱对胃肠道的刺激，减少了副作用，且吸收较快，维持药效时间较长；片剂：作用时间中等，而便于生产；缓释片剂：可维持药效达8～12小时，减少了服药次数，使哮喘患者免于夜间服药。吲哚美辛：剂型不同，其副作用、毒性不同片剂：在保存中逐渐硬化而影响崩解度，所以吸收量很低，用药剂量大，因此副作用也大；胶囊剂：达到相同疗效所需剂量小，副作用很少；栓剂：可避免药物直接作用于胃肠黏膜引起的一系列胃肠反应，特别是对于长期使用者更为安全。）给药途径与疗效硫酸镁：外敷：消除水肿；口服：导泻（50%），解除胆管痉挛（33%）；注射：降压、抗惊厥。bbs.yaoxue5.com)QQ:315768324第3页共24页尿素：静滴：降低颅内压；外用：软化指甲、抑制真菌生长，治疗甲癣。重复给药降糖药（常含格列本脲）：消渴丸、消糖灵胶囊降压药（常含氢氯噻嗪）：降压避风片、脉君安片、珍菊降压片（珍菊避风脉君安）抗感冒药（常含对乙酰氨基酚）：做皮试的药物:青链碘局生要皮试①β－内酰胺类：青霉素类、半合成青霉素、头孢菌素类等②氨基糖苷类：链霉素③碘造影剂④局麻药：普鲁卡因⑤生物制品：酶、抗毒素、类毒素、血清、菌苗、疫苗。药物相互作用使药效学作用相加的实例：a）作用不同的靶位，产生协同作用：磺胺甲恶唑（SMZ）＋甲氧苄啶（TMP）：分别作用于二氢叶酸合成酶和还原酶，复方新诺明；阿托品＋胆碱酯酶复活剂（解磷定和氯磷定）：用于治疗有机磷中毒。b）保护药品免受破坏，从而增加疗效：β-内酰胺类抗生素＋β-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦）：可保护β-内酰胺类抗生素。亚胺培南＋西司他丁钠：亚胺培南可在肾脏中被肾肽酶破坏，西司他丁钠为肾肽酶抑制剂。左旋多巴＋苄丝肼/卡比多巴（脱羧酶抑制剂）：可抑制外周左旋多巴脱酸转化为多巴胺c）促进机体利用：铁＋维生素C（维生素C为还原剂，可使铁转变为2价铁剂，易被人体吸收）。d）延缓或降低耐药性，以增加疗效：青蒿素+乙胺嘧啶/磺胺多辛：延缓青蒿素耐药性产生。磷霉素＋其他类抗菌药（β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类）：有协同或相加作用，可减少耐药菌株产生。减少不良反应普萘洛尔+硝酸酯类抗心绞痛药（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）：协同抗心绞痛，互相减少不良反应；普萘洛尔+硝苯地平：提高抗高血压、抗心绞痛疗效，互相减少不良反应；普萘洛尔+阿托品：可消除普萘洛尔引起的心动过缓以及阿托品引起的心动过速度；敏感化作用：排钾利尿药+强心苷（排钾利尿药可使血浆钾离子浓度降低，使心脏对强心苷敏感性增强，容易发生心律失常）利血平、胍乙啶可增加使肾上腺素受体敏感性，导致拟肾上腺素药的升压作用增强。拮抗作用：甲苯磺丁脲+氢氯噻嗪：前者促进胰岛β细胞释放胰岛素，后者直接拮抗该作用，属竞争性拮抗。吗啡+纳洛酮/纳曲酮：纳洛酮/纳曲酮为阿片受体完全拮抗剂，二者与阿片受体的亲和力极大，远大于吗啡与阿片受体的亲和力，属非竞争性拮抗。增加毒性和药品不良反应肝素与阿司匹林（抗血小板聚集）、双嘧达莫（抗血小板聚集）、非甾体抗炎药（易致胃肠道出血）、右旋糖苷（血容量扩充药）合用，有增加出血