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1护士执业注销注册申请表姓名性别身份证号护士执业证书编号联系电话执业机构名称执业机构地址注册日期年月日有效期至年月日注销原因：□1、中断护理执业活动超过3年。□2、注册有效期届满未延续注册。□3、受吊销《护士执业证书》处罚。□4、护士死亡或者丧失民事行为能力。5、其他情形执业机构意见：（公章）年月日注册主管部门意见：（盖章）年月日
