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第二章呼吸系统疾病病人护理慢性支气管炎阻塞性肺气肿第三节慢性阻塞性肺疾病(COPD)★1.COPD一种具有气流受限特征的肺部疾病且气流受限不完全可逆，呈进行性发展与慢性支气管炎及肺气肿密切相关概述2.慢性支气管炎•气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性、非特异性炎症3.阻塞性肺气肿•肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张并伴有肺泡壁的细支气管的破坏4.COPD与慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的关系？当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可视为COPD。慢性支气管炎★简称：慢支评估病人病例导入病人，男，６5岁，咳嗽、咳痰20余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，P130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期)病例导入结合上述病例请思考该病人：1.为什么诊断为慢性支气管炎？2.该病的主要病因是什么？3.怎样治疗、护理？一、病因与发病机制（一）病因1.吸烟——导致慢支发生的最重要因素2.呼吸道感染3.理化因素4.气候因素（寒冷）5.其他：过敏反应、营养状态等（二）发病机制各种病因气道粘膜损伤，纤毛运动受抑制巨噬细胞吞噬功能降低，粘液分泌增加粘膜、软骨萎缩，细支气管和肺泡壁结构破坏二、临床表现（一）症状：慢性咳嗽，咳痰或伴喘息（二）体征1.早期可无任何异常体征2.伴感染时双肺可闻及湿啰音（三）分型分期1.分型：单纯型（咳，痰）；喘息型（咳、痰、喘）2.分期（1）急性发作期（2）慢性迁延期（3）临床缓解期讨论各期特点三、检查及诊断1、胸部X片和呼吸功能检查早期多无异常2、血象伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加3、痰涂片或培养感染时可获得致病菌（一）检查（二）诊断每年咳嗽、咳痰3个月以上连续两年或以上排除其他已知原因的慢性咳嗽制定计划四、治疗要点（一）急性发作期1.控制感染2.止咳祛痰3.解痉平喘（二）慢性迁延期（同上）自学、讨论急性发作期常用那些药品？（三）临床缓解期1.增强体质2.避免各种致病因素3.加强营养五、护理诊断/问题1．清理呼吸道无效或低效：与无效咳嗽、痰液粘稠有关2．体温过高：与慢支并发感染有关实施护理六、护理措施★1.休息与活动：合理休息，缓解期适当锻炼，增强体质2.饮食：高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食3.保持呼吸道通畅：见本章第1节咳嗽咳痰护理4.遵医嘱合理应用抗生素。结合药理学思考常用抗生素应用护理▲青霉素：询问过敏史，现配现用，按时用药▲头孢菌素：与青霉素类之间有部分交叉过敏反应▲大环内酯类：宜餐后服用▲氨基糖苷类：注意耳，肾毒性5.健康指导（1）疾病知识指导（2）合理休息与饮食（3）指导增强体质，避免诱因效果评价评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。病例分析1．诊断分析病人有反复慢性咳嗽、咳痰病史，符合慢支诊断标准，因没有喘息证据，属于单纯型。近1周有严重感染，处于急性发作期。2、护理分析咳嗽、咳痰10余年，症状加重1周——保持呼吸道通畅，观察排痰情况咳黄脓痰——配合应用抗生素发热——发热护理体弱——饮食、休息护理本病知识缺乏——健康指导病例分析课堂小结1.慢支是支气管非特异性炎症，吸烟、寒冷、呼吸道感染是最重要病因。2.主要症状咳、痰、喘。咳、痰、喘，每年持续三个月，连续两年或以上，排除其他疾患，即可诊断。3.治疗护理重点保持呼吸道通畅，急性发作期抗感染。阻塞性肺气肿★简称：肺气肿评估病人病例导入病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。呼吸困难5年。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，口唇发绀，桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减低，叩诊过清音，双肺满布哮鸣音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线:两肺透亮度增加。初步诊断为:慢支,阻塞性肺气肿。见案例视频１病例导入结合上述病例请思考：1、为什么初步诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿？2、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、COPD三者之间有什么关系？3、怎样治疗、护理？一、病因与发病机制（一）病因确切病因不清，引起慢支的因素均可参与肺气肿的发病。吸烟是最重要的因素（二）发病机制慢性支气管炎持续发展支气管壁破坏，管腔狭窄，肺泡壁破坏，空气进大于出。肺气肿二、临床表现★（一）症状慢性咳嗽，咳痰＋逐渐加重的呼吸困难1.视诊：胸廓前后径增大（桶状胸）、呼吸运动减弱2.触诊：语颤减弱或消失（二）体征3.叩诊：呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移。4.听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，心音遥远。（三）分期1.急性加重期2.稳定期（四）并发症肺心病，自发性气胸，呼吸衰竭等三、检查及诊断1.X线检查:两肺野透亮度增加,胸腔前后径增大2.肺功能检查:RV/TLC40%，FEV1/FVC＜70%，是判断气流受阻的主要客观指标3.动脉血气分析：COPD时PaO2降低，PacO2升高。（一）检查（二）诊断慢支病史逐渐加重的呼吸困难肺气肿体征呼吸功能异常及X线改变制定计划四、治疗要点★（一）早期避免致病因素（二）有慢支症状者（同慢支治疗）回顾思考：慢支的治疗要点？1.急性加重期（1）控制性氧疗：给予持续低流量吸氧★（2）控制感染（3）支气管舒张药的应用（4）糖皮质激素应用（5）其他：促进排痰，补充水、电解质等（三）发展至COPD2.稳定期治疗（1）避免诱因（2）止咳祛痰：用支气管舒张药（3）长期家庭氧疗（LTOT）★具体方法见护理长期家庭氧疗指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤80%，有或没有高碳酸血症；PaO255～70mmHg或SaO2≤89%，并有肺动脉高压、右心衰或红细胞增多症（4）康复治疗★呼吸功能锻炼肌肉训练营养支持精神治疗等（5）免疫调节治疗：如核酪注射液、胸腺素注射液、死卡介苗精制品注射液等五、护理诊断/问题1．气体交换受损：与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关2．清理呼吸道无效或低效：与呼吸道炎症、阻塞、痰多、痰稠、无力咳嗽有关实施护理六、护理措施★1.早期：（同慢支及COPD稳定期护理）2.COPD急性加重期（1）休息与体位：协助半卧位、坐位或适当抬高床头（2）保持呼吸道通畅如何保持？（3）氧疗护理：持续低流量吸氧。（4）用药护理：观察药物疗效及不良反应禁止随意乱用止咳药、安眠药、镇静药（5）病情观察▲生命体征（尤其呼吸的观察）▲咳嗽咳痰的情况▲缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征▲动脉血气分析等。为什么？2.COPD急性加重期（1）休息与体位：合理休息，酌情采取半卧位、上身前倾位，端坐位，站立时后背部要有支撑点3.COPD稳定期（2）饮食：高蛋白、热量、维生素易消化，避免过多的糖类、产气食物（3）长期家庭氧疗护理：提醒病人及家属注意用氧安全严格遵医嘱控制氧流量，氧流量为每分钟1～2L，吸氧时间15h/d3.COPD稳定期（4）呼吸功能锻炼★缩唇腹式呼吸，呼吸操，全身运动3.COPD稳定期（5）心理护理（6）健康指导避免诱因（戒烟）、康复锻炼、家庭氧疗3.COPD稳定期效果评价评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。病例分析1．诊断分析病人有吸烟、慢支病史，有桶状胸、肺气肿体征，X线胸片显示两肺透亮度增加，符合慢性支气管支、阻塞性肺气肿诊断，又因为病人近期有发热、咳黄脓痰、白细胞升高情况，所以初步诊断为慢支急性发作期、阻塞性肺气肿。2、护理分析黄脓痰不易咳出，发热，白细胞升高——保持呼吸道通畅，观察排痰情况，配合应用抗生素、祛痰药，发热护理呼吸困难——持续低流量吸氧用支气管扩张药、糖皮质激素——用药护理营养失调：低于机体需要量——饮食护理吸烟——指导戒烟，避免寒冷等病例分析课堂小结1、肺气肿典型症状是咳、痰、喘基础上出现逐渐加重的呼吸困难。2、COPD时，有桶状胸、呼吸运动弱、语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音减弱。3、病情加重诱因：吸烟、寒冷、呼吸道感染。4、治疗护理重点是持续低流量吸氧及稳定期呼吸功能锻炼。