血培养的标准操作与结果解释

血培养的标准操作与结果解释无锡市第二人民医院检验科胡锡池主要内容血流感染定义及血培养的意义血培养送检指征样本采集和运送特殊类型的血培养结果报告血流感染定义及血培养的意义血流感染定义：是指各种病原微生物侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应（SIRS），进一步导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重的全身感染性疾病。血培养的意义：证实感染性病原体指导正确的抗菌药物使用血培养送检指征当病人出现下列系统炎症反应的临床或实验室特征时应当采血送血培养：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分钟；呼吸频率＞20次/分钟或PaCO2＜32mmHg；白细胞计数＞12*109/L或＜4*109/L发热：高热（39C以上），伴有明显的毒血症状，以间歇迟张热多见。皮疹：革兰阴性菌—瘀点伤寒—玫瑰疹斑疹伤寒—暗红色斑丘疹肝脾肿大：革兰阴性菌败血症关节疼痛：革兰阳性菌败血症神志昏迷或休克：革兰阴性菌毒血症状化脓性病灶或损伤粘膜损伤性疾病肝脏疾病糖尿病血液疾病及恶性肿瘤呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源长期输液或导管介入疾病血液透析患者血培养送检指征样本采集和运送采血时机血培养的次数采血量血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配采血要求标本的运送要求和拒收标准样本采集和运送－采血时机只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。样本采集和运送－血培养的次数对怀疑菌血症的成人患者，推荐同时采集2—3套(不同部位)血培养标本（即双侧双瓶同时采集血培养标本）。婴幼儿患者，推荐同时采集2次(不同部位)血培养标本。与临床症状不相符的单次血培养阳性结果难以向临床解释（常常为皮肤表面的寄生菌）。样本采集和运送－采血量成年患者推荐的采血量为每套不少于10m，，每瓶不少于5m，婴幼儿患者推荐的采血量，每瓶不少于2mJ（少于病人总血量的1%）。样本采集和运送－血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配推荐以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合。采用一对需氧瓶/厌氧瓶组合，比采用二个需氧瓶的组合可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。当采血量不能满足推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶的培养的需要。报告时间提前出现阳性时间：需氧瓶有9%比厌氧瓶早1天报告结果厌氧瓶有5%比需氧瓶早1天报告结果因此,只做需氧菌不做厌氧菌培养,将有19%的菌株不能发现,另有5%的血培养延迟1天报告阳性结果血培养采集套数及血量KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:217-219样本采集和运送－血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配总结：如果血培养只做需氧瓶培养，漏检的不仅是严格厌氧菌,也会影响兼性厌氧菌的分离率及报告阳性结果的时间血培养采集套数及血量样本采集和运送－血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配样本采集和运送－采血要求皮肤消毒：推荐使用碘酊、次氯酸和洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂采集部位：推荐从外周静脉采集血液标本。样本采集和运送－采血要求血培养瓶的接种顺序如果用注射器及针采血，应先接种厌氧瓶避免空气进入。如果用蝶形针采血，应先接种需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中。如果抽取的血液量少于推荐量，血液应先足量接种需氧瓶，剩余的血液应该接种到厌氧瓶中。样本采集和运送－采血要求如何减少污染？在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮塞需使用70％异丙醇酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。严格按照皮肤消毒步骤操作(酒精、碘酊、酒精)，并等待足够的消毒时间严格无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套。不要换针头，采用真空采血装置能降低污染率。血培养可接受的污染率是≤3%。样本采集和运送－标本的运送要求和拒收标准运送要求采集后的血培养瓶应在1小时内送往实验室。接种前后的血培养瓶均不得冷藏或冷冻。拒收标准：标签错误或未贴标签血培养瓶破损或渗漏血液凝固特殊类型的血培养真菌血培养：怀疑真菌菌血症的患者采用需氧血培养瓶采集标本分枝杆菌血培养：分枝杆菌血培养必须用特殊的商品化分枝杆菌血培养瓶，所有培养必须孵育至少4周，培养温度为25-30℃导管相关的血流感染（CRBSI）细菌性心内膜炎特殊类型的血培养-导管相关的血流感染（CRBSI）短期外周导管中心静脉导管及静脉留置口特殊类型的血培养-导管相关的血流感染（CRBSI）中心静脉导管及静脉留置口：方法一：至少采取2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套应该从中心导管口或VAP隔膜无菌采取，两个来源的采血时间必须接近，各自做好标记。短期外周导管：通过静脉穿刺获得病人的2套外周血培养（双侧双瓶），同时在无菌状态下拔除导管，并进行Maki半定量培养。结果解释如下：如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阳性(半定量≥15个菌落)，而且两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI。如果一套或多套血培养阳性，同时导管片段培养为阴性：不可以下定论；如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，而且排除其他任何可鉴别来源的感染，则提示可能为CRBSI。如果两套血培养均为阴性而导管片段培养为阳性，不管菌落计数如何，提示为导管定植，而不是CRBSI。如果两套血培养均为阴性，导管片段培养也为阴性，则不是CRBSI。特殊类型的血培养-导管相关的血流感染（CRBSI）特殊类型的血培养-导管相关的血流感染（CRBSI）结果解释如下：如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CBBSI如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早120分钟，提示为CRBSI。如果报阳差异时间小于120分钟，而两套血培养阳性为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也提示可能为CBBSI如果两套血培养阳性，而且来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养的CFUs／ml，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI,(适用于手工定量血培养系统)如果仅是来自导管的血培养为阳性，不能定为CRBSI，可能为寄生菌或采集时污染如果仅来自外周静脉的血培养为阳性，不能定为CRBSI，但如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，在缺乏其它感染证据时则提示可能为CRBSI如果两套血培养均为阴性，不是CRBSI特殊类型的血培养-导管相关的血流感染（CRBSI）中心静脉导管及静脉留置口：方法二：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管末梢交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养特殊类型的血培养-导管相关的血流感染（CRBSI）结果解释如下：如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阳性，而且根据鉴定结果和药敏谱两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阴性，不能定为CRBSI：如培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其它感染的证据时则提示可能为CRBSI，其确认可能要求血培养阳性结果且是同一种细菌作为结果支持如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性，提示为导管寄生菌，不呈CRBSI如果两套血培养为阴性，导管末梢培养也为阴性，不是CRBSI特殊类型的血培养-细菌性心内膜炎对于可能的心内膜炎患者，起始采集3套血培养，如果在24小时内仍报告为阴性，则继续采集2套血培养，全部培养一共为5套。急性心内膜炎感染，必须在经验使用抗菌药物前30分钟之内抽取血培养。亚急性心内膜炎感染，需在30分钟至1小时之内连续抽取数套血培养，可以证明感染的连续性，并为临床提供更多有价值的信息。对于亚急性心内膜炎的评估，皮肤消毒尤为重要，因为其主要的病原菌为皮肤寄生菌如凝固酶阴性的葡萄球菌。因此，血培养必须取自外周静脉而非留置的静脉装置。留置导管的血培养会伴有很高的污染风险从而导致错误的心内膜炎的结论。结果报告血培养分阶段告之义务血培养结果的三级报告制度污染菌和感染菌的确认血培养的报告结果追踪结果报告-血培养分阶段告之义务建议在有条件的医院，通过医院信息系统，让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况，该系统应包括：血培养已开单但未收到血培养已收到，符合采样要求血培养已收到，不符合采样要求检测中，尚无结果24小时无生长48小时无生长阳性报警，分离培养和药敏进行中，初步涂片染色结果阳性培养结果(细菌鉴定和药敏试验的最终结果)结果报告-三级报告制度一级报告——紧急口头（电话）报告血培养出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，并在最短时间内将结果向临床主管医生进行紧急口头（电话）报告。口头报告包含以下内容，并记录在案：报告者全名（或工号）报告的时间（无论成功或不成功）所联系医生的全名（或工号）报告镜检结果并强调其紧急价值确认临床医生收到报告并复述结果结果报告-血培养结果的分级报告制度二级报告——直接药敏试验报告直接药敏试验可以在有条件的医院先开展。结果报告-血培养结果的分级报告制度三级报告——最终结果（书面）报告无菌生长阳性培养结果（最终鉴定结果和最终药敏结果）结果报告-污染菌和感染菌的确认主要依据检测出的细菌种类及阳性瓶的数量结果报告-血培养的报告结果追踪谢谢[e-mail]