血液透析患者营养指导与健康教育

维持性血液透析患者的营养指导和健康教育营养指导•营养不良的原因•营养不良的表现•营养状态的评价•营养不良的防治•营养管理中的常见问题及措施营养不良发生率营养不良的危害国内报道［1］约77%透析龄越长，发生率越高肾功能恶化加速，死亡率明显增高生活质量明显下降心衰、心梗等透析并发症增多欧美6个透析中心联合评价6%～8%（重度）33%（轻至中度）［1］程立新.中国血液净化，2004，3（8）：450-452长期透析营养不良发生率及危害导致透析患者营养不良的原因营养不良尿毒症本身的因素*透析前已存在营养不良*代谢及内分泌紊乱*血清瘦素水平增高（16000）*感染其他因素*精神抑郁、厌世、*家庭关系等问题透析相关因素*透析中营养成的丢失*透析不充分*炎性反应营养不良的表现1234人体测量指数的降低：体重指数（BMI）降低；肱三头肌皮褶厚度、肩胛下角皮褶厚度减少；上臂围减少等显示肌肉、脂肪含量的减少。钙磷代谢异常：其异常状况得不到很好的纠正，还会存在骨钙异位沉着及身高的降低。血清蛋白质异常：如清蛋白、转铁蛋白等浓度的降低。血浆氨基酸浓度的改变：必需氨基酸减少，非必需氨基酸浓度增加。营养不良增加透析患者死亡率营养不良是透析患者重要危险因素透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关。当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率提高1倍；当其浓度继续降至3.0～3.5g/dl时，相对死亡风险会增至5倍。1.KT/V1.0g2.PCR1.0g(kg.d)3.TACurea17.85mmol/L(50mg/dl)4.IGF-1300ug/L5.BUN、Cr、K异常低值6.血清清蛋白40g/L7.血清胆固醇3.9mmol/L8.血清转铁蛋白0.2g/L9.血清前蛋白0.3g/L10.免疫方面检查评估透析患者营养不良的主要指标主观综合性评价（SGA）1、病史⑴体重变化：近6个月，近2周⑵饮食变化：有无饮食限制，持续时间，进食种类⑶消化道症状：厌食，恶心，呕吐，腹泻，持续时间2、体格检查⑴皮下脂肪丢失⑵肌肉萎缩其他指标：血清白蛋白前白蛋白肌酐及其指数血清胆固醇与尿素氮出现率相当的蛋白质水平（PNA）蛋白分解率（PCR）去脂肪去水肿体重客观指标：饮食调查食谱调查连续观察1—2周，详细记录每日的饮食，填好饮食调查表，根据饮食成分表，统一计算出每日热量、动物蛋白、植物蛋白的摄人量，作为营养状况的一种评价方法。主观整体评估法（SGA）包括体重变化、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、营养相关的疾病状态及体格检查。病史：体重改变(尤其是当前1个月)，饮食摄入(特别是当前4周)，胃肠道症状(厌食、呕吐、腹泻等)，活动能力，潜在疾病(特别是影响营养需求的疾病)；体征：皮下脂肪总体(特别是三头肌区和胸部)；肌肉消耗(尤其是四头肌和肩胛带区)。由SGA可分为三类：营养良好、轻或中度营养不良、重度营养不良。•生化指标：血清白蛋白是反映内脏蛋白储藏的最重要、最常用的生化指标，是透析患者营养不良的晚期指标，由于白蛋白的半衰期较长(约20d)及肝脏合成能力较大，往往发生营养不良数月后白蛋白才下降，然而，白蛋白的下降是判断透析患者病死率的敏感指标，如白蛋白35-40g／L其病死率是白蛋白40—45g／L的2倍白蛋白30一35g／L其病死率是白蛋白40—45g／L的5倍血清前白蛋白为早期营养不良指标(半衰期为2d)，29mg／dl示早期营养不良，可作为血透患者营养不良的敏感及特异性指标。转铁蛋白是早期营养不良指标(半衰期8d)，2.0g／L示营养不良血清免疫球蛋白和补体也可作为评价尿毒症患者蛋白质状态的指标；胰岛素样生长因子(IGF一1)是反映血透病人营养不良的重要指标，且较前白蛋白及转铁蛋白更加敏感，因此有人认为IGF—l是反映慢性肾衰(CRF)患者早期营养不良的较好指标，300ug／L示重度营养不良；胆固醇150mg／dl示营养不良，反映热量摄入不足；血清肌酐、尿素氮浓度降低有时代表透析患者营养不良，并不一定表示透析充分；机体组成成分的测定机体由体脂、细胞外总体与机体细胞总体三部分构成，后两者合称瘦肉质总体(瘦组织群，LBM)，其测定常用多种同位素稀释法，近年来发展了生物电阻抗测定、双能x线光子吸收测定、肌酐动力学及各种影像学方法等。治疗原则…摄入充足优质蛋白质限钠（盐）控制脂肪和胆固醇摄入限磷限钾限制液体摄入补充钙剂、维生素摄入充足热量透析患者蛋白质、能量摄入及酮酸制剂补充的推荐标准饮食蛋白摄入:1.2g/kg.日饮食能量摄入：35kcal/kg.bw/d≤60岁30-35kcal/kg.bw/d≥60岁酮酸剂量:1片/5-8kg.bw/dAmericanJournalofNephrology25(suppl1)1-28(2005)•为何摄入充足的热量？能量摄入充足，身体才能有效的利用摄入的蛋白质，保持充足的营养储存。否则，会使体内蛋白质因提供热量而分解，增加毒素.透析患者轻度活动状态下，能量供给为35-40kcal(Kg.d)。合并感染、创伤、烧伤时患者处于分解代谢亢进状态，能量供给应达到45kcal(Kg.d)。其中碳水化合物占60-65%，脂肪占35-40%。碳水化合物以多糖为主，限制单糖以及双糖的摄入。胆固醇的摄入量应小于300mg/日。要求多价不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸的比例在1.5：1.0，鼓励患者多食用植物油。低蛋白饮食非透析阶段透析阶段高蛋白饮食进入透析肾衰-毒素排不出低蛋白饮食降低代谢废物（尿素、肌酐等）减轻肾脏负担，延缓肾病进展透析-协助排毒每次透析，随透析液丢失部分氨基酸（约10～30克）应当增加蛋白摄入，维持氮平衡，避免营养不良为何要摄入充足的蛋白质？透析患者补充酮酸制剂的益处补充从透析液丢失的必需氨基酸升高血浆中氨基酸水平,尤其是支链氨基酸在营养不良患者中,提升总体营养状态(白蛋白、SGA、体重等)纠正磷代谢异常及酸碱失衡保护残肾功能AmericanJournalofNephrology25(suppl1)1-28(2005)水潴留高超滤率口渴导致水分摄入↑未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗水负荷过多的危害每天应摄入多少水呢?透析次数/周全天的水份摄入量3次前一日尿量+500ml2次前一日尿量+300ml1次前一日尿量+100ml总原则：量出为入，保持平衡。出量：尿量、吐泻量、汗液、透析脱水量等入量：饮水量、食物中含水量、体内新陈代谢生水量总和。如何有效地控制水份摄入？•少食用含水量高的食物，如西瓜等•吃得清淡些，不吃或少吃高盐食物，如酱菜、咸菜、熏肉等•用带刻度的杯子，有计划的喝水•养成小口喝水、不一饮而尽的习惯•将部分水结成冰块，口渴时含在口中•不喝或少喝浓茶、咖啡，可在饮品中加入柠檬片或薄荷叶进盐过多钠水潴留水摄入过量高血压、水肿等无尿患者限盐：1～2克/天为何要限制钠（盐）摄入？如何控制钠盐摄入过量？•做菜时少放盐和酱油•含钠高的调味料，如味精、醋、番茄酱等，尽量少用•避免咸菜、咸蛋、酱类及各种腌制品•罐头食品、薯片等零食盐份高，需限制食用•菜汤和肉汤中含盐也高，应避免用来拌饭或大量饮用钾高钾血症危害：肌肉：四肢乏力、手足及口周感觉麻木等心脏：心跳减慢、心室纤颤、心脏骤停肾脏排泄钾高钾血症（高危人群）饮食中摄入钾严格控制钾摄入量，提防高钾血症！每日摄入量：2000mg如尿量大于1500ml/d时，可不必严格限制去钾技巧蔬菜如何去钾？•蔬菜可浸泡半小时以上或水煮3min，再烹调，可减少摄入钾1/2～2/3•根茎类应去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不断更换水，可减少钾的含量1/2～2/3水果如何去钾？•加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾1/2其他去钾技巧•超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3其他去钾技巧超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3为什么限制磷的摄入？肾性骨病软组织钙化继发性甲状旁腺功能亢进皮肤瘙痒高蛋白饮食→高磷钙摄入不足、维生素D3合成减少→低钙→高磷肾排磷减少→磷积聚高磷血症的危害采取低磷饮食，限制磷的摄入：800～1000mg/d为何要限制磷的摄入?补充钙剂和维生素补充钙剂补充维生素水溶性维生素，易随透析液排出体外尤其是维生素B和C应多食新鲜水果和蔬菜（注意水分控制）缺少维生素D对维生素D不敏感应多食含钙食品（饮食中补钙要注意限磷）饮食中补钙如何限磷？•熬骨头汤或炖排骨，应将其在清水中煮沸3min，弃水后，再加水熬炖，可除去骨中磷1/3～1/2。小技巧钙摄入量1000～1200mg/d，维生素C150-200mg/d，叶酸1mg/d。患者对饮食疗法持否定态度（活一天算一天，还管吃什么不吃什么？）护理措施：1.建立患者生存信心2.使患者明白透析治疗的原理3.必要时请心理医生协助治疗患者多年养成的生活习惯难以改变（偏嗜腌制品食品、浓茶造成多饮）护理措施：1.给患者讲清限制盐限水的重要性，控制体重增长2.改变患者的不良习惯3.指导患者及家属透析饮食制作方法患者自我管理进入误区（为限制体重增长少吃少喝，造成营养不良）护理措施：1.给患者讲清限制盐限水的重要性，控制体重增长2.改变患者的不良习惯3.指导患者及家属透析饮食制作方法护理措施：1.注意观察患者各项透析指标和营养指加强对患者如：血压、体重、除水量等管理2.告诉患者“吃好、喝少”的原则3.充分调动患者主观能动性4.取得家属的督促和配合不理解透析饮食限制是合理搭配、科学饮食（体重增长不多，想吃什么就吃什么）护理措施：1.对诱导透析病人进行血液透析治疗原理等相关知识的介绍2.鼓励患者摄取足够的营养以弥补透析治疗丢失的物质新进入透析治疗的患者，需从“什么都不敢吃”的蛋白质限制饮食，过渡到“合理开发”饮食的转变护理措施：1.指导患者改变固有的饮食习惯2.为患者提供正确的饮食指导，教会自我管理的方法MHD患者健康教育的意义•HD是终末肾衰竭患者的重要替代疗法之一•MHD患者已成为介于疾病和健康之间的特殊群体•MHD生活质量下降与他们缺乏相应知识有关因此对透析患者实施系统动态的健康教育并贯穿整个治疗过程,使患者在饮食,药物,血管通路等方面进行自我管理从而减少并发症的发生,延长透析患者的生命,提高生活质量,更好地回归社会和家庭.健康教育的流程根据患者的现实情况做出客观的评估拟定健康教育的路径及方案实施健康教育根据实施后反馈的信息检查健康教育的效果健康教育内容1.血液透析治疗的特点及相关知识2.血液透析患者容易引发并发症的原因及预防3.血管通路的维护4.用药的指导5.饮食的指导6.日常生活的指导7.心理疏导首次HD患者的健康教育透析前的健康教育1.环境及规章制度介绍内容:卫生间饮水间等候室橱柜安全通道探视制度加餐时间拖鞋及鞋套的放置地点准确测量干体重的重要性等2.血管通路的相关教育：随着患者有规律的透析治疗后，整体状况得到改变，进入到建立长期血管通路阶段（1）内瘘手术前后评估（2）使用新瘘评估（3）颈内半永久长期留置导管术前术后评估进入维持性血液透析治疗阶段1.评估内容：患者的整体状况，血压情况，根据患者的临床化验确认患者的透析充分性、透析治疗量、血管通路状况、水负荷状况、患者自我管理及认知的情况等。2.有针对性的选择健康教育的内容及路径进行宣教与指导。注意：在实施宣教的过程中不应是一次性完成即可，而是要遵循持续质量改进的法则，不断地根据宣教后所反馈的效果信息，进行再评估、纠正、调整、再实施。实施健康教育的方式•口头教育形式：利用透析治疗期间护士在床边与患者交流与指导•图文形式：发放健康教育小册子和以板报内容进行教育•电话追踪形式：个别患者要做电话追踪，加强动态跟踪，让接受健康教育与指导的效果突显•以肾友会的形式：定期举办专题讲座普及科普知识或让自我管理好的患者介绍经验影响健康教育的因素（一）•实施者方面：1、评估不准确，实施方式不当，不能突出重点2、缺乏健康教育的相关知识与技能3、缺乏与患者交流沟通的能力和技巧4、健康教育时机把握不