搜索
LOGO从心脏性猝死谈起……步长稳心颗粒步长参仙升脉口服液日召开的《第三届心脑血管病国际学术研讨会-J波综合征国际学术研讨会》会议效果专门制作2.本幻灯片分为“会议背景”、“J波和J波综合征”、“快速性心律失常治疗现状和稳心颗粒”、“缓慢性心律失常治疗现状和参仙升脉口服液”4部分3.各地办可根据本区域实际情况，删减组合使用①高端应该突出“J波和J波综合征”②低端以“会议宣传”为主4.修改请办事处多与本区域“学术经理”沟通说明4.自本幻灯片下发之日一周之后起，将不定期检查各地方使用情况及学习情况。至少要求医院代表能使用本幻灯片召开科会。对无视幻灯片存在的区域将追究学术负责人责任5.有疑问可致电：樊建锋TL:13891985570029-88318318-2196QQ：305762876.使用时，请删除本“说明”Contents第三届国际心脑血管病研讨会1J波与J波综合征2快速性心律失常治疗现状3缓慢性心律失常治疗现状4WHY？心脏性猝死心脏性猝死是由心脏原因引起的、骤然的和不可预测的、从出现症状或症状加剧1小时内发生的自然死亡。心脏性猝死是危害人类的最大的死亡原因，占心血管病死亡总数的64%。为了解开心脏性猝死的神秘面纱，步长公司特此邀请了国际心脏电生理第一、二权威CharlesAntzelevitch教授、严干新教授于2009年5月22日至30日分别在昆明、北京、西安、广州4站胜利召开了《第三届国际心脑血管病诊治新进展研讨会——国际J波综合征学术研讨会》；2009年10月10日在北京《第20届长城会心律学论坛》上召开了专场学术会，得到与会专家及业界的一致好评！://第三届国际心脑血管病研讨会1J波与J波综合征2快速性心律失常治疗现状3缓慢性心律失常治疗现状4J波J点是指心电图上QRS波结束与ST段起始的交界点。J波是指心电图上介于QRS波与ST段之间，J点抬高振幅大于0.1mV,时限大于20ms,且与抬高的ST段融为一体,形态呈圆顶状,驼峰状的心电图波。又称为晚期σ波、驼峰波或Osborn波图1.J波J波电生理20世纪80年代后期，研究发现犬右心室外膜细胞的重要特征是在动作电位1相与2相之间有一显著的切迹，而心室内膜细胞动作电位上的切迹却很小。心内外膜细胞间这种差别是由于心外膜细胞上存在较大的瞬时外向钾电流所致。由于正常的心室电激动是从心内膜传导到心外膜，右心外膜细胞上的切迹可能在时限上与心电图上的J波相对应，故推测心外膜细胞动作电位上的切迹会在心室复极早期（即在QRS波后)产生一个跨壁的电压差，这个电压差在心电图上表现为J波。J波电生理A.冲动由心室内膜向外膜传导时J波出现；B.冲动起自心室外膜时，J波融入QRS波。Epi＝心外膜；Endo＝心内膜；ECG＝心电图图2.心室激动顺序对J波的影响J波J波特性及作用特性1.出现与温度相关：部分或全部埋藏于QRS波中的小J波会随着温度的降低而“长”出来。2.频率依赖性：当心率加快时，所对应的J波也随之减小。反之，当心率减慢时，J波也随之增大。特性作用1.可鉴别心电图QRS波后的驼峰状电位变化是否是J波还是由于心室内阻滞所致；2.与心律失常的产生有关。J波综合征是与J波有关的多种临床综合征的总称。包括1.生理性心电图变异的早期复极综合征2.病理性①Brugada综合征②预料不到的猝死综合征(suddenunexplaineddeathsyndromeorsuddenunexplainednocturnalsyndrome)③特发性心室颤动(idiopathicventricularfibrillation，特发性室颤)。早期复极综合征典型心电图表现①J波或J点抬高②V4-V6导联ST段呈弓背向下抬高③伴直立宽大的T波属正常心电图变异，多见于健康男青年或运动员。早期复极综合征一健康17岁男青年的体表心电图V5导联，可见小的J波和ST段抬高早期复极综合征绝大多数的早复极综合征均为良性临床表现少数患者可能会发生恶性室性心律失常事件，因而对于具有下述特点的早复极综合征患者给与高度重视：（1）有反复晕厥病史；（2）猝死生还者；（3）有猝死家族史；（4）J波异常增大。对于如能通过长程心电记录或心脏电生理证实晕厥与恶性室性心律失常相关者和猝死生还者，均应植入ICD。对于（3）和（4）应予以进一步评价和随访。Brugada综合征（BrS）概念①心电图（ECG）：特征性的Brugada波，即右胸前V1-V3导联ST段穹窿型抬高或J波出现为特征，往往伴有T波倒置。②伴致死性室性心律失常或心脏猝死或家族史③具有遗传异质性的心脏电紊乱疾病Brugada综合征（BrS）电生理基础①心室外膜细胞动作电位穹顶的形成是内向电流(钙与钠电流)与外向电流动态平衡的结果。②当右心室部分外膜细胞动作电位穹顶发生完全丢失时，就产生了两个电压梯度：右心室透壁电压梯度导致ST段抬高；右心室外膜表面上复极梯度导致2相折返。意义从机制上解释了患者的心电图现象及心脏性猝死的原因。猝死综合征夜间猝死综合征：发生有区域性和独特的临床表现，因此目前认为是一种独立的临床综合征原因不明。主要分布在东南亚（在老挝称为Tai-lai，在日本成为Pokkuri，在菲律宾成为Bangungut）主要累及中青年男性，夜间出现呼吸困难、梦魇、猝死。Brugada综合和征可能是潜在的原因之一。预料不到的猝死综合征和特发性室颤是同一临床病种。特发性心室颤动Aizawa等在1992及1993年报道了几例特发性室颤：下壁导联上出现较大的J波。Kalla等报道：病人心电图下壁导联上J波与ST段抬高在心率减慢时增大与增高，在心率加快时变小与降低（下图）。类似的病例近年多有报道，其室颤由依赖于Ito的2相折返所引起。特发性心室颤动J波与ST段的频率依赖性A.一亚裔男子心脏性猝死患者心电图下壁II、III、aVF导联显示大的J波和ST段抬高。胸前V4～V6导联也显示J点和ST段抬高，即早期复极综合征；B.当患者在活动平板上跑步时，心率加快伴随J波减小(II、III、aVF导联)，J点压低(V4～V6导联)和ST段回归正常；C.患者心电图记录显示R-on-T室性期前收缩及其触发的心室颤动。早复极综合征、特发性室颤和Brugada综合征比较早期复极综合征特发性室颤Brugada综合征解剖部位左前侧壁下后壁右心室心外膜Ito密度小中大J波幅度小中大ST段抬高V4-V6II、III、aVFV1-V3ST段动态变化心动过缓抬高钠阻滞剂抬高心动过缓抬高钠阻滞剂抬高心动过缓抬高钠阻滞剂抬高性别男男男室颤？有有奎尼丁效应？ST正常并抑制室颤ST正常并抑制室颤基因突变？SCNSCN特发性室颤、猝死综合征和Brugada综合征比较分组解剖部位外膜Ito密度J波幅度ST段抬高心室颤动性别取向奎尼丁基因突变特发性心室颤动/预料不到的猝死综合征左心室下壁中？中II、III、aVF导联有男性使ST段正常，抑制心室颤动？Brugada综合征右心室大大V1～V3导联有男性使ST段正常，抑制心室颤动SCN(20%～30%)将三者统称为J波综合征突出反映了Ito调控的J波在心律失常发生中扮演着重要角色三者之间的差别仅仅由J波或Ito大小及解剖部位不同所致J波诊断严格标准，紧密结合临床病人的具体情况进行鉴别诊断①在体温过低、高钙血症、脑外伤或蛛网膜下腔出血时，J波明显增宽、增高,预示可能发生致命性的恶性心律失常，称为“病理性J波”。②临床最多见的是无症状的青壮年健康人，是“功能性J波”，可诊断为早期复极综合征。③对40岁以上的男性，有症状的病人，要特别警惕急性冠脉综合征超急期的可能性，唯一办法是严密监护，每5-10分钟复查心电图；④有症状的病人还可能有Brugada综合征、特发性室颤，急性心包炎，心肌病，食管炎，各种感染等等。异常J波和J波综合征是心脏性猝死高危预警的新指标心脏性猝死的心电图高危预警的指标有：①QT间期延长（≥460/480ms）②QT间期缩短(≤350/330ms)③QT离散度增大（≥80/100ms）④T波交替（TWA）⑤Holter的心率变异、心室晚电位等。心脏性猝死发生的主要（还有其他）机制是跨室壁离散度（TDR）增大诱发的2相折返性室速、室颤。心脏性猝死的2相折返和心电图特点,可按离子流机制、心电图和临床特点区分为二类：异常J波和J波综合征是心脏性猝死高危预警的新指标一类是以长QT综合征为代表的，快速延迟整流钾电流（Ikr）、慢激活延迟整流性钾电流（Iks）等外向钾电流外流减少或钙超载，后除极触发机制诱发的2位相折返。心电图表现为QT间期延长、QT长短交替、T波交替、Tp-Te延长和QT离散度增大等。临床常见于心室肥厚、陈旧性心梗、慢性心衰和各种药物所致的QT间期延长等。异常J波和J波综合征是心脏性猝死高危预警的新指标另一类以Brugada综合征为代表，心外膜瞬时外向钾电流（Ito）增加，穹窿消失与心内膜的电位差增大，诱发2位相折返性室速、室颤。心电图特点是J点抬高、J波形成，ST段抬高，且与T波的上升支融合为一体弓背向下，但QT间期正常或偏短,可同时有T波交替、Tp-Te延长和QT离散度增大等。临床常见于急性冠脉综合征超急期的J波形成和Brugada综合征、特发性室颤等J波综合征。心脏性猝死与心律失常88%的心脏性猝死源于心律失常！引起心脏性猝死的心律失常中，75％～80％是由恶性室性心律失常引起的，如室性心动过速和心室颤动！20％是由缓慢性心律失常引起的！Contents第三届国际心脑血管病研讨会1J波与J波综合征2快速性心律失常治疗现状3缓慢性心律失常治疗现状4快速性心律失常治疗现状心脏起搏器治疗机械方法兴奋迷走神经导管射频消融治疗直流电复律和电除颤治疗方式手术治疗药物治疗抗心律失常药物安全性致心律失常作用负性作用自律性传导性兴奋性收缩性（肌力）心外副作用抗心律失常药物电生理作用新的心律失常原有心律失常的恶化几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的作用CAST(CardiacArrythmiaSuppressionTrial)心律失常抑制试验试验目的：评估心梗后应用I类抗心律失常药物抑制无症状或轻微症状的心律失常能否降低心律失常性的病死率试验对象：（n＝2309）心梗后6天至2年内，室早≥6次/小时1727例患者（75％）进入主试验平均随访10个月。结论：Ⅰ类抗心律失常药物治疗MI后伴无症状性室性心律失常患者增加患者猝死和病死率Reference：NEnglJmed,1989,321:406-412JAmcollcardiol,1991,18:14-19,20-28Circulation,1995,91:79-83胺碘酮二代——决奈达隆决奈达隆(Dronedarone)由法国赛诺菲一安万特公司开发背景：①胺碘酮是一种非常有效的抗心律失常的药物，用于治疗房颤，却有几个严重的不良反应。②与胺碘酮相比，决奈达隆中没有碘酒成分，亲脂作用比较小③因此人们曾经预测：决奈达隆的毒副作用作用比较小，是胺碘酮的替代药物。胺碘酮二代——决奈达隆2004年欧洲心脏病年会，报道了2个非常重要的有关抗心律失常药物的研究结果：①决奈达隆治疗房颤或房扑保持窦律研究(EURIDIS)②决奈达隆治疗房颤或房扑保持窦律研究(ADONIS)根据治疗心律失常的标准，EURIDIS和ADONIS是有关房颤/房扑治疗的规模最大的研究结论：决奈达隆对于预防有临床症状和无症状房颤/房扑的复发都有效果胺碘酮二代——决奈达隆ANDROMEDA试验：目的：决奈达隆在中一重度充血性心力衰竭患者中的抗心律失常试验，评估其降低死亡率的情况性质：在丹麦、匈牙利、挪威、波兰、瑞典、荷兰进行的双盲、安慰剂对