无菌术-第7版

13:481现代外科学的发展三大问题手术疼痛伤口感染止血输血13:482无菌术asepsis13:483无菌术的发展1846年匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，遂使他所治疗的产妇死亡率自10%降至1%，这是抗菌技术的开端。1867年英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使他所施行的截肢手术的死亡率自46%降至15%，从而奠定了抗菌术的基本原则。13:4841877年德国Bergmann采用了蒸气灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套13:485无菌术定义☆☆☆是临床医学的一个基本操作规范针对微生物及其感染途径所采取的一系列预防措施包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度13:486灭菌和消毒☆☆☆灭菌－杀灭一切活的微生物。消毒－杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。13:487灭菌的物理方法☆高温－最普遍的方法，常常用于手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布、盆罐以及各种常用手术器械等的灭菌。紫外线－可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等，常用于室内空气的灭菌电离辐射－主要用于药物如抗生素、激素、维生素等的制备过程，还包括一次性医用敷料、手术衣和巾、容器、注射器及缝线的灭菌。13:488第一节手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法13:489一、高压蒸汽法☆☆最为常用，效果可靠。分为下排式和预真空式。13:4810下排式式样多，有手提式、卧式及立式等。由两层壁的耐高压的锅炉构成。13:4811下排式☆用蒸气压力104.0-137.3kPa（15-20lbf/in2）时，温度可达到121-126℃，维持30分钟，能杀灭包括细菌芽胞在内的一切微生物，达到灭菌目的。13:4812预真空式特点是先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后由中心供气室经管道将蒸汽直接输入消毒室，这样可以保证消毒室内的蒸汽分布均匀，整个灭菌所需的时间也可缩短，对灭菌物品的损害也更轻微。压力为170kPa，消毒室内温度133℃，4～6min达到灭菌效果，但整个过程要20～30min。13:4813注意事项☆☆☆灭菌后的物品，一般可保留2周。灭菌物品不要包得过大过紧，体积上限为：长度40cm，宽度30cm，高度30cm。检查灭菌效果的方法，是在灭菌包内和包外各贴一条灭菌指示纸带，如压力达到104.0kPa（l5Ibf/in2），温度达到120℃左右，并维持15分钟，指示纸带上出现黑色条纹，表示已达到灭菌效果。13:4814注意事项易燃和易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸汽灭菌法。瓶装液体灭菌时，只能用纱布包扎瓶口。如果用橡皮塞，应插入针头以排气。已灭菌的物品应注明有效日期，并和未灭菌的物品分开放置。高压灭菌器应有专人负责。13:4815各类物品灭菌所需时间金属器械10-15min敷料30-45min橡胶类和玻璃、搪瓷制品15min瓶装溶液类20-40min13:4816二、煮沸法有专门的煮沸灭菌器，但一般的铝锅或不锈钢锅去油脂后也可使用。适用于耐热耐湿的物品，如金属器械、玻璃制品及橡胶类的灭菌。13:4817在水中煮沸至100℃，持续15～20分钟，能杀灭一般细菌，超过1小时才能杀灭带芽胞的细菌。高原地区气压低，沸点低，海拔每增高300m，灭菌时间应延长2min，宜用压力锅煮沸灭菌，蒸气压力一般为127.5kPa，温度可达124℃左右，10分钟即可灭菌。13:4818煮沸法的注意事项为达到灭菌目的，煮沸物品应完全浸入沸水中。缝线和橡胶类的灭菌应于水煮沸后放入，持续煮沸10min后即可取出，时间过长会影响物品质量。13:4819煮沸法的注意事项玻璃类物品需用纱布包好，放入冷水中逐渐煮沸，以免其遇热而爆裂；玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好煮沸器的锅盖应妥为盖上，以保持沸水温度。灭菌时间应从水煮沸算起，若中途放入其他物品，则灭菌时间应重新计算。13:4820三、火烧法在急需的情况下，将金属器械放在金属或搪瓷盆中，倒人少量95%酒精，点火燃烧灭菌。此法对器械损害较大，不宜常用。仅用在急需的特殊情况。13:4821四、药液浸泡法用于锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于高温灭菌的器械13:4822常用的化学灭菌剂和消毒剂2％中性戊二醛溶液浸泡时间为30min常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒灭菌时间为10h药液宜每周更换一次。13:482310％甲醛溶液浸泡时间为30min适用于塑料制品、输尿管导管和有机玻璃的消毒甲醛溶液对粘膜刺激性甚强，浸泡后的器械使用无菌水洗净后方可使用。13:482470％酒精浸泡时间为30min。用途与戊二醛相同。较多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。也可用于皮肤的消毒，并有脱碘作用。每周过滤核对浓度一次。13:48251:1000苯扎溴铵（新洁尔灭）浸泡时间30min。金属器械的消毒，如剪刀、刀片、缝针、内腔镜的消毒。因消毒效果不及戊二醛，目前常用于已消毒的持物钳的浸泡。13:48261:1000氯乙定（洗必泰）浸泡时间30min抗菌作用较新洁尔灭强13:4827药液浸泡的注意事项浸泡前，器械应予去污、擦净油脂拟于消毒的物品应全部浸入溶液中剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节张开；管瓶类物品的内面也应浸泡在消毒液中。使用前，需用灭菌盐水将消毒液冲洗干净，因该药对机体组织均有损害作用。13:4828五、甲醛蒸汽熏蒸法40％甲醛熏蒸（每0.01m3加高猛酸钾10g及40％甲醛4ml计算）。熏蒸时间为1h灭菌要6～12h13:4829清洁、保管和处理金属机械、玻璃、陶瓷等物品，在使用后都需用清水洗净，特别注意沟、槽、轴节等处的去污。各种导管均需注意冲洗内腔。凡属铜绿假单胞菌感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量使用一次性物品，用后焚烧处理，以免交叉感染。金属物品冲洗干净后置于20％碘伏原液（0.1％有效碘）内浸泡1h。13:4830第二节手术人员和病人手术区域的准备13:4831一、手术人员的术前准备1.一般准备进手术室前更换清洁的鞋和衣裤戴好帽子和口罩剪短指甲手和臂部皮肤有破损或化脓性感染的，不能参加手术13:4832穿洗手衣裤的方法13:4833戴手术帽和口罩的方法13:48342.手臂消毒法肥皂刷手法已经逐渐被淘汰刷手的消毒剂分为含碘和不含碘的两类。13:4835灭菌王刷手法用流动水润湿双手臂至肘上10cm。用一块无菌海绵（或毛刷）蘸“诗乐氏”溶液3—5ml，从指尖到肘上10cm处行揉搓3分钟（同按传统的常规肥皂刷手法行洗手3分钟）。揉搓时要注意去除甲缘、甲沟处污秽，并用清水冲去污沫。用无菌巾拭干手臂。用吸足“灭菌王”溶液的纱布球涂抹手臂一遍（从手指尖到肘上6cm处），让其自然干燥，即可穿无菌手术衣和戴无菌手套，毋需浸泡手臂。13:483613:483713:4838外科洗手后保持拱手或与拱手相仿的姿势13:48393.穿无菌衣和戴无菌手套13:484113:484213:484313:4844戴无菌手套的步骤先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。13:4846戴无菌手套的步骤13:484713:4848注意事项13:4850二、病人手术区的准备皮肤消毒常用2.5%碘酒涂擦皮肤一遍，略干后再用70%酒精脱碘两次。另一种方法是用0.5%碘尔康或0.1%新洁尔灭溶液消毒2遍。对于面部、肛门、外生殖器和婴儿皮肤宜用0.75%碘伏消毒。供皮区可以使用70％酒精消毒2～3次。13:4851皮肤消毒的注意事项皮肤消毒的方法，是以手术切口为中心，由里向外涂擦，如为肛门或感染伤口，应由外向里涂擦。手术区的消毒范围，一般不应小于切口周围15cm。图2-4颅脑手术图2-5颈部手术图2-6胸部手术图2-7腹部手术图2-8腹股沟和阴囊部手术图2-9肾部手术图2-10四肢手术图2-11会阴部和肛门部手术13:4860铺无菌单手术区皮肤消毒后，铺无菌单。目的是保护手术野，避免手术中的污染。手术区的皮肤也可以采用无菌塑料薄膜除小手术只需要一块孔巾外，其余手术切口周围至少两层无菌单遮盖。13:4862铺无菌单方法：一般采用四块无菌巾，每块的一边对折少许，在切口的每侧铺盖一块无菌巾，盖住手术切口周围。顺序：先铺操作者的对面，或相对不洁区（如会阴），最后铺操作者的一侧，并用巾钳夹住交角处，防止移动。无菌巾铺好后不可随便移动，只能从手术区向外移动。13:4863铺无菌单无菌巾铺好后根据手术的具体情况选用中单或大单。铺大单，头侧应盖过麻醉架，两边及足侧应超过手术台边缘30cm。13:486413:486513:486613:486713:486813:486913:4870第三节手术进行中的无菌原则13:487113:4872肩以上、腰部以下、背部、手术台边缘以下都认为是有菌地带☆☆。不允许在手术人员的背后传递器械，器械落到手术台边缘以下时不可取回再用。发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣，布单湿透应加盖无菌布单。术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。缝合胸、腹腔切口前，认真核对器械和敷料，以防遗留在体内造成严重后果手术切口周围应铺皮肤巾或者无菌塑料薄膜。切开或缝合皮肤之前，均需要70％酒精再一次消毒皮肤。切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，防止污染。参观人员不能过于靠近或者站得太高，也不能随便走动。手术时，不能开窗通风或者使用电风扇。13:487513:487613:4877第四节手术室的管理13:4878患有上呼吸道感染和其他急性感染者，不许入手术室。凡进入手术室的人员，必须换上手术室专用的衣、裤、鞋、帽和口罩。无关人员禁止入内。限制参观手术的人数，不能超过2个。13:4879同一手术室在一天内，应先做无菌手术，后做有菌手术。每次手术后或工作结束时，都应及时清除污物，彻底洗刷地面。每周彻底大扫除一次。13:4880乳酸消毒法在一般清洁工作后，开窗通风1h，每100m3空间用80%乳酸12ml倒人锅内，再加等量的水，放在三角架上，架下点一酒精灯，蒸发完后将灯熄灭，密闭30min后再打开门窗通风。13:4881酒精浸剂熏蒸每M2空间用苍术1g及酒精2ml，浸24h后代替乳酸。13:4882绿脓杆菌感染患者手术后先用乳酸进行空气消毒，1～2h后进行扫除，用1：1000的新洁尔灭溶液擦洗时内物品后，开窗通气1h。13:4883破伤风、气性坏疽手术后40％甲醛溶液消毒手术室按每m3空间2ml40%甲醛溶液和1克高锰酸钾计算，将甲醛溶液倒入高锰酸钾内，即产生蒸气，密闭房间12小时。13:4884HBsAg阳性病人手术后以0.1%次氯酸钠水溶液喷撒手术台和地面，30min后清洗。也可使用5％碘伏清试。13:4885紫外线消毒法每m2地面面积使用紫外线电功率1～2W计算，照射2h，照射距离不超过2m。