中医老年病学-高血压病

第六章老年循环系统疾病循环系统解剖老年心脏解剖、生理特点心肌和心脏“生理性”老年化心瓣膜和心内膜心脏传导系统心血管自律神经的改变心脏功能的改变老年血管解剖、生理特点动脉系统动脉硬化---包括大、中和微小动脉均有改变。静脉系统静脉壁张力和弹性降低老年心血管疾病表现特点较多复合病变临床表现不典型老年心血管疾病症状特点心绞痛和心肌梗死症状可不典型呼吸困难心脏储备功能差晕厥或意识障碍心律失常血压体位性低血压、单纯性收缩期高血压周期性呼吸常见心血管疾病冠心病高血压心律失常心力衰竭第一节高血压病掌握高血压病的诊断、辨证要点及辨证论治。熟悉高血压病临床表现、西医治疗。了解高血压病的病因病机、发病机制、鉴别诊断。概述★高血压（hypertension）是以体循环动脉压持续增高为主要特点的临床综合征，是最常见的心血管疾病。★高血压分为原发性高血压（高血压病）——原因不明，占95%以上，为多种心血管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能继发性高血压——继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%★我国高血压病现状三高——高患病率、高致残率、高死亡率三低——低知晓率、低治疗率、低控制率★世界高血压日——10月8日中医对高血压病的认识根据高血压病的临床表现，属中医“眩晕”“头痛”等病证的范畴。中医—病因病机★年老体虚、劳欲过度、情志内伤、饮食不洁脏腑阴阳失调、气血逆乱、痰瘀交阻★病位在肝肾、与心、脾、脑相关。★虚实夹杂，本虚标实本虚：肝肾阴虚标实：肝阳上亢，阳亢易化火、生风、动痰、致瘀中医—病机分型肝阳上亢：忧郁恼怒致肝阳上亢或肝肾阴虚致阴亏于下阳亢于上肝火上炎：情志不遂，肝郁化火而气郁化火；肝火化风、肝风内动痰湿壅盛：过食肥甘厚腻，嗜酒过度，损伤脾胃，聚湿成痰，痰湿壅盛瘀血阻络：气血渐衰，血运滞涩成瘀肝肾阴虚：肝肾之阴渐衰，水不涵木阴阳两虚：阴损及阳致阴阳两虚西医—发病机制病因未完全阐明，目前认为是在一定的遗传基础上由于多种后天因素的作用正常血压调节机制失代偿所致★血压的调节主要取决于心排血量及体循环周围血管阻力急性调节——压力感受器+交感神经活性慢性调节——肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）+肾脏的体液调节★遗传学说★肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）影响因素——肾灌注↓、肾小管内钠浓度↓、血容量↓、血钾↓、利尿剂、精神紧张等★钠与高血压高钠饮食增加细胞外液量→心排量↑→Bp↑★精神神经学说交感神经活性↑是高血压发病重要环节★血管内皮功能异常舒血管物质——PGI2、内皮源性舒张因子（EDRF、NO）缩血管物质——内皮素（ET-1）、血管收缩因子（EDCF）、等★胰岛素抵抗胰岛素↑而糖耐量↓★其它肥胖、吸烟、低钙、低镁、低钾、过量饮酒病理机制全身小动脉病变长期反复损伤——小动脉玻璃样变性急进型损伤——小动脉壁纤维样坏死全身大、中动脉病变动脉粥样硬化、主动脉中层囊样坏死和夹层分离心左心室肥厚扩大心肌细胞肥大脑腔隙性梗死、微动脉瘤、脑出血、脑血栓、高血压脑病（急）肾肾实质缺血、肾小球纤维化、肾衰竭视网膜出血、渗出、视神经乳头水肿临床表现★早期表现1.早期多无症状。2.精神神经功能失调的症状：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状。★脑部表现脑血栓、TIA、高血压脑病、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。★心脏表现心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。★肾脏表现夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症。★动脉改变主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。★眼底改变分四级Ⅰ级：视网膜动脉痉挛，动脉变细。Ⅱ级：视网膜动脉狭窄硬化，动静脉交叉压迫。Ⅲ级：出血或棉絮状渗出。Ⅳ级：视神经乳头水肿。诊断标准★测量以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值★统一标准SBp≥140mmHg和/或DBp≥90mmHg（排除继发性高血压）血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压(mmHg)舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130～13985～891级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090危险因素★吸烟★高脂血症★糖尿病★年龄60岁★男性★绝经后女性★心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）靶器官损害表现★心脏疾病左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、CABG后、心力衰竭★脑血管疾病脑卒中、TIA★肾脏疾病蛋白尿、血肌酐↑★周围动脉疾病间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽★高血压眼底病变视网膜渗出、出血，视乳头水肿鉴别诊断肾脏疾病（肾性高血压）是症状性高血压中最常见的一种，其中包括肾实质病变及肾动脉狭窄。肾实质病变：急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病:以高血压，水肿和蛋白尿为特征或可见血糖升高。肾动脉狭窄：恶性高血压，起病急。内分泌疾病嗜铬细胞瘤表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。原发性醛固酮增多症有长期血压升高伴以顽固性低血钾。皮质醇增多症向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、水牛背。鉴别诊断妊娠毒血症发生于妊娠后期3－4个月或分娩期及产后48小时内。血管病变先天性主动脉缩窄多发性大动脉炎颅脑疾病颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者，均可引起高血压中医治疗辨证要点：辨标本虚实：肝肾阴虚为本，阳亢火盛、内风、痰浊、瘀血为标；本虚标实，久病阴损及阳，阴阳两虚。辨缓急：缓：头晕头痛不著，时发时止，血压升高不明显急：血压突然升高或持续升高，伴剧烈头痛、恶心呕吐、手足麻木、四肢抽搐。治疗要点肝肾阴虚、肝阳上亢滋养肝肾、平肝潜阳肝阳上亢证主症：头目胀痛，眩晕耳鸣，面赤或面部烘热，烦躁易怒，舌红，苔薄黄，脉弦。治法：平肝潜阳。方药：天麻钩藤饮加减。药用天麻、钩藤、生石决明、桑寄生、牛膝、益母草、杜仲、山栀、黄芩、茯神、夜交藤。随证加减：眩晕剧烈，手足麻木或肌肉瞤动者，可另加羚羊角、夏枯草。肝火上炎证主症：头痛头晕，耳鸣如潮，面红目赤，胸胁灼痛，烦躁易怒，口干口苦；舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦数。治法：清肝泻火，清热利湿。方药：龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草、山栀、黄芩、柴胡、木通、泽泻、车前子、生地黄、当归、甘草、磁石、生龙骨。随证加减：肝火扰动心神见烦躁失眠，加珍珠母、琥珀；肝火化风，肝风内动加全蝎、地龙、僵蚕。痰湿壅盛证主症：眩晕头痛、胸闷心悸，泛泛欲呕或呕吐痰涎，食少多寐，形体肥胖；舌淡，苔白腻，脉滑。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤加减。药用陈皮、半夏、天麻、茯苓、白术、钩藤等。随证加减：年老脾胃虚弱，加用四君子汤。瘀血阻络证主症：眩晕头痛，痛如针刺，项强不舒，胸闷疼痛，肢麻不仁，面唇紫暗；舌质紫黯可见瘀点或瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀通络。方药：血府逐瘀汤加减。药用龙桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、枳壳、当归、生地、天麻。随证加减：神疲乏力、少气自汗加黄芪、党参；头痛甚者加三七、全蝎、蜈蚣。肝肾阴虚证主症：眩晕头痛，头痛且空，要洗酸软，耳鸣健忘，五心烦热，失眠多梦；舌红少苔，脉细无力。治法：滋养肝肾。方药：杞菊地黄丸加减。药用熟地、山茱萸、枸杞子、山药、茯苓、泽泻、丹皮、菊花。随证加减：阳亢加天麻、石决明；阴虚肠燥加火麻仁、柏子仁；年老久病，肝肾阴虚明显者，可选左归丸。阴阳两虚证主症：头晕眼花，耳鸣健忘，心悸，神疲乏力，腰膝酸软，夜尿频多，下肢浮肿；舌淡红或淡白而胖，脉细沉。治法：滋阴助阳。方药：偏阴虚者左归丸加减，偏阳虚者右归丸加减。左归丸药用熟地、枸杞子、山茱萸、龟板胶、菟丝子、牛膝、山药；右归丸药用制附子、肉桂、枸杞子、鹿角胶、熟地、山药、山茱萸、杜仲、当归等。随证加减：神疲气短加黄芪、党参；水肿较甚者可用真武汤。中成药牛黄降压丸松龄血脉康山绿茶降压品珍菊降压片晕乃停口服液其他中医疗法针灸气功药膳中药泡脚药枕西医治疗—治疗原则★自最小有效剂量开始★推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂——24小时平稳降压★单一药物疗效不佳时的联合用药★个体化原则，根据实际情况用药★在更改治疗药物时应充分考虑其是否达最大疗效所需的时间★高血压为终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗何时开始降压治疗？60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗；≥140/90mmHg这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。血压治疗目标值是多少？60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为150/90mmHg60岁以上老年高血压患者合并糖尿病，或合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，治疗目标应低于140/90mmHg。降压药物的选择降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用并参考下列各点作出决定：★是否存在心血管危险因素★是否存在靶器官损害和心血管疾病、肾病、糖尿病的表现★是否合并受降压药影响的其它疾病★药物之间的相互作用★选用药物是否有减少不良事件的证据及力度★药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力临床常用降压药物★利尿剂常作基础用药，主要用于Ⅰ、Ⅱ级高血压，用药中需（D）注意其副作用★β-受体阻滞剂主要用于Ⅰ、Ⅱ级高血压，尤其中青年患者或（B）合并冠心病者，也应注意应用中的副作用★钙拮抗剂CCB可用于各级高血压，尤适用于老年人高血压或合并（C）稳定性心绞痛者★ACEI适用于各种类型高血压，尤可用于：高血压合并左室肥（A）厚、心衰、AMI后、糖尿病肾损、高血压伴周围血管病★血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB主要适用于ACEI不能耐受者（A）药物类别药物名称初始每日剂量（mg）RCT中的目标剂量（mg）每日服药次数ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2赖诺普利10401ARB依普罗沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001β受体阻滞剂阿替洛尔25-501001美托洛尔50100-2001-2CCB氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释剂120-1803601尼群地平10201-2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲达帕胺1.251.25-2.51治疗策略策略A:先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；策略B:先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；策略C:起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂。降压药物的合理配伍1.ACEI（或ARB)与利尿药2.ACEI与钙离子拮抗剂3.钙离子拮抗剂与β–阻滞剂4.利尿药与β–阻滞剂定期体检，早发现，早治疗低盐饮食，控制体重，劳逸适度，避免精神刺激检测血压，控制病情发展，警惕并发症的发生预防调护著名维多利亚宣言中的健康四大基石：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。GAOXUEYADEZHONGYIYAOZHILIAO十一、中医治疗方案高血压病预防重于治疗合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡高血压防治的“三大纪律八项注意”三大纪律：□第一生活规律化；□第二饮食科学化；□第三文体活动经常化。八项注意：①保持血压正常②保持正常体重③保持正常血脂④饮食平衡⑤戒烟限酒减盐⑥坚持适度的体育锻炼⑦讲究精神心理卫生⑧树立自我保护意识十一、中医治疗方案GAOXUEYADEZHONGYIYAOZHILIAO上医医未病之病中医医欲病之病下医医已病之病谢谢！