广州市职工生育保险就医确认申请表

广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名(不属未就业配偶可不填此行)配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电话计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由选定异地医院填写异地医院等级□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章异地医院联系电话填写时间以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人办理时间注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿