2016中国慢性乙型肝炎防治指南(最新版)

慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）本指南中的证据等级分为A、B和C三个级别推荐等级分为1和2级别表1推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据级别A高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心B中等质量进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响C低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级1强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；2弱推荐证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐主要内容一、术语二、流行病学和预防三、病原学四、自然史及发病机制五、实验室检查六、肝纤维化非侵袭性诊断七、影像学诊断八、病理学诊断九、临床诊断十、治疗目标十一、抗病毒治疗的适应症十二、普通IFN-α和PegIFN-α治疗十三、NAs治疗和监测十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理十五、特殊人群抗病毒治疗推荐意见十六、待解决的问题主要内容一、术语二、流行病学和预防三、病原学四、自然史及发病机制五、实验室检查六、肝纤维化非侵袭性诊断七、影像学诊断八、病理学诊断九、临床诊断十、治疗目标十一、抗病毒治疗的适应症十二、普通IFN-α和PegIFN-α治疗十三、NAs治疗和监测十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理十五、特殊人群抗病毒治疗推荐意见十六、待解决的问题一、术语1．慢性HBV感染：HBsAg和（或）HBVDNA阳性6个月以上。2．慢性乙型肝炎：由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。3．HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。一、术语4．HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。5．非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBVDNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。6．乙型肝炎康复：既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBVDNA低于最低检测限，ALT在正常范围。一、术语7．慢性乙型肝炎急性发作：ALT升至正常上限10倍以上。8．乙型肝炎再活动：常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBVDNA持续稳定的患者，HBVDNA升高≥2log10IU/mL，或者基线HBVDNA阴性者由阴性转为阳性且≥100IU/mL，或者缺乏基线HBVDNA者HBVDNA≥20000IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。9．HBeAg阴转：既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。一、术语10．HBeAg血清学转换：既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe出现。11．HBeAg逆转：既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。组织学应答(histologicalresponse)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增高；或者以Metavir评分，纤维化评分降低≥1分。12.组织学应答：肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，且无肝纤维化评分的增高；或按照Metavir评分，肝纤维化评分降低≥1分13．完全应答：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。一、术语14．临床治愈：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学轻微或无病变。15．原发性无应答：核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBVDNA较基线下降幅度＜1log10IU/mL或24周时HBVDNA较基线下降幅度＜2log10IU/mL。16.应答不佳或部分病毒学应答：NAs抗病毒治疗中依从性良好的患者，治疗24周时HBVDNA较基线下降幅度＞2log10IU/mL，但仍然可以检测到。一、术语17．病毒学应答：治疗过程中，血清HBVDNA低于检测下限。18．病毒学突破：核苷类药物治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBVDNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。19．病毒学复发：获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBVDNA均大于2000IU/mL。一、术语20．临床复发：病毒学复发并且ALT＞2xULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。21．持续病毒学应答：停止治疗后血清HBV-DNA持续低于检测下限。22.耐药：在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药。至少对两种不同类别的核苷(酸)类似物耐药，称为多药耐药。主要内容一、术语二、流行病学和预防三、病原学四、自然史及发病机制五、实验室检查六、肝纤维化非侵袭性诊断七、影像学诊断八、病理学诊断九、临床诊断十、治疗目标十一、抗病毒治疗的适应症十二、普通IFN-α和PegIFN-α治疗十三、NAs治疗和监测十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理十五、特殊人群抗病毒治疗推荐意见十六、待解决的问题二、流行病学和预防----流行病学2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%2014年中国疾病控制中心对全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%二、流行病学和预防----流行病学HBV主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播由于对献血员实施严格的HBsAg和HBVDNA筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械和侵入性诊疗操作不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播二、流行病学和预防----流行病学母婴传播主要发生在围产期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的应用，母婴传播已大为减少与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染HBV流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播二、流行病学和预防----预防（一）乙型肝炎疫苗预防（二）意外暴露后预防（三）对患者和携带者的管理（四）切断传播途径二、流行病学和预防----乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿11，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24h内接种，越早越好二、流行病学和预防----乙型肝炎疫苗预防单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射HBIG，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳二、流行病学和预防----乙型肝炎疫苗预防HBVDNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素HBVDNA水平较高（(106U/ml）母亲的新生儿更易发生母婴传播近年有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物，可使孕妇产前血清中HBVDNA水平降低，提高新生儿的母婴阻断成功率二、流行病学和预防----乙型肝炎疫苗预防对HBsAg阴性母亲的新生儿可用10μg重组酵母乙型肝炎疫苗免疫对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20μg仓鼠卵巢细胞（CHO）重组乙型肝炎疫苗对成人建议接种3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗或20μgCHO重组乙型肝炎疫苗对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗二、流行病学和预防----乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10mIU/mL，可给予加强免疫二、流行病学和预防----意外暴露后预防当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：1．血清学检测：应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST），并在3个月和6个月内复查。2．主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs10IU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20ug)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20ug)二、流行病学和预防----对患者和携带者的管理对已经确定的HBsAg阳性者，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者(该三种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访二、流行病学和预防----切断传播途径大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的预防原则服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒注意个人卫生，杜绝共用剃须刀和牙具等用品若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套，以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会二、流行病学和预防----推荐意见推荐意见1：对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射HBIG，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）；推荐意见2：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10μg重组酵母或20μg重组CHO乙型肝炎疫苗（A1）；二、流行病学和预