2016中国糖尿病防治指南

第一部分流行病学、诊断分型、预防、教育管理2003年版2007年版2010年版2013年版我国指南的发展历程2007年版•三级预防提出明确目标和措施•血糖控制目标更为严格\强调早期达标的重要性2010年版•修改血糖控制目标•强调综合治疗和心血管病变的防治•制定新的诊治流程图2003年初次编写•坚持预防为主的方针•重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2013年版：中国指南，中国证据，中国实践更注重在中国人群中产生的临床证据2013版指南重要变更•控制目标–空腹血糖由3.9~7.2mmol/L改为4.4~7.0mmol/L–收缩压由130mmHg改为140mmHg–合并心血管疾病者LDL-c目标由2.07mmol/L改为1.8mmol/L•修订降糖药物治疗流程图•增加胰岛素治疗路径和新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗路径•修订肥胖2型糖尿病患者手术治疗适应证•采用新的妊娠糖尿病和代谢综合征诊断标准•增加糖尿病与口腔疾病章节中国糖尿病流行趋势与挑战中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率调查年份(诊断标准)1980(兰州标准)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)调查人数30万10万21万10万4.6万年龄(岁)全人群25-6425-64≥18≥20筛查方法尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群馒头餐2hPG筛选高危人群FPG筛选高危人群OGTT一步法患病率(%)*2010年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查18岁以上人群糖尿病患病率：–WHO1999诊断标准：患病率9.7%–同时以糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%作为糖尿病诊断标准：患病率11.6%我国糖尿病流行特点•2型糖尿病占90%以上•发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区•未诊断的糖尿病比例高达60%•男性、低教育水平是糖尿病的易患因素•患者的平均BMI约25kg/m2•20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加•糖尿病合并心脑血管疾病常见控制达标率低JiLN,etal.AmJMed.2013;126:925.e11-925.e22达标比例HbA1c7%47.7%BP130/80mmHg28.4%TCH4.5mmol/L36.1%全部达标5.6%糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1空腹状态：至少8h未进食随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖诊断标准•仍采用WHO1999标准•暂不采用HbA1c诊断糖尿病–HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足–HbA1C测定的标准化程度不够糖代谢的分类和标准糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代谢状态分类（WHO1999）注：IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.晨7~9时开始，受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天糖尿病病因学分类（WHO，1999）1.1型糖尿病A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷:第12号染色体肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3），第7号染色体葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2），第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1），线粒体DNA，其他B．胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗，矮妖精貌综合征（Leprechaunism），Rabson-Mendenhall综合征，Rabson-Mendenhall综合征，脂肪萎缩性糖尿病，其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他其他特殊类型糖尿病（1）E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他其他特殊类型糖尿病（2）1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如起病迅速明显体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体（ICA、GAD、IA-2A）阳性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高并存几率低1型和2型糖尿病的区分•不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病•血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断•如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估糖尿病防治中的三级预防•预防2型糖尿病的发生一级预防•预防糖尿病并发症二级预防•减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量三级预防一级预防策略•分级管理•高危人群优先–筛查–强化生活方式干预2型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄糖尿病前期（最重要的危险因素）家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重、肥胖、抑郁症妊娠糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境成年人糖尿病高危人群的定义1.年龄≥40岁2.有糖调节受损史3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4.静坐生活方式5.一级亲属中有2型糖尿病家族史6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女7.高血压（血压≥140/90mmHg）8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正在接受调脂治疗9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者10.有一过性类固醇糖尿病病史者11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者成年人糖尿病高危人群的定义儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI相应年龄、性别的第95百分位）且合并下述任何一个危险因素者1.一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史2.存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常、PCOS）3.母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM筛查年龄和频率•成人高危人群：及早开始•成人非高危人群：40岁开始•儿童青少年高危人群：10岁开始；青春期提前者从青春期开始筛查方法•推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）•进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖，但有漏诊的可能性•常规筛查暂不推荐HbA1c检测•如果筛查结果正常，3年后重复检查2型糖尿病干预研究生活方式干预药物干预200220032005200620082012芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预防计划研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病预防计划(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大庆研究1大庆研究20年随访8罗格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACTNOW研究1020111.PanXR,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4)：537-44.2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4.3.KnowlerWC,etal.NEnglJMed.2002Feb7;346(6):393-403.4.ChiassonJL,etal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.5.BuchananTA,etal.Diabetes.2002Sep;51(9):2796-2803.6.LindströmJ,etal.DiabetesCare.2003Dec;26(12):3230-6.7.KosakaK,etal.DiabetesResClinPract.2005Feb;67(2):152-62.8.LiG,etal.Lancet.2008May24;371(9626)：1783-9.9.DREAMTrialInvestigators.Lancet2006;368:1096-1105.10.DeFronzoRA,etal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.11.TheORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.2012Jun11.伏格列波糖VICTORY2009阿卡波糖、二甲双胍-中国5中心3年观察研究2生活方式干预可延缓IGT进展中国大庆研究芬兰糖尿病预防研究（FDPS）：相对风险下降36%美国糖尿病预防项目（DPP）：相对风险下降58%20406080062010066%43%93%80%51%(RR:0∙49;95%CI:0∙33−0∙73)43%干预组:饮食控制/体育锻炼对照组随访时间（年）发病率：%Lancet2008;371:1783–89.Lancet2006;368:1673–79.NEnglJMed2002;346:393–403.暂不推荐使用药物干预预防糖尿病二级预防的策略•新诊断和早期2型糖尿病患者：严格控制血糖•具有心血管疾病危险因素患者：降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治疗三级预防策略•血糖控制目标个体化•降压、调脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林糖尿病教育和管理糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理•消除糖尿病症状•防止出现急性代谢并发症近期目标•提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命远期目标教育和管理目标糖尿病教育的内容1.糖尿病的自然进程2.糖尿病的临床表现3.糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症4.个体化的治疗目标5.个体化的生活方式