疼痛的评估与剂量滴定

疼痛的评估癌痛的评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态评估”的原则癌痛病历专家评估记录表项目评分细则分值扣除分数疼痛评估（16分）入院记录及首次病程症状中包含癌痛描述3.5分体格检查中有NRS评分8小时内量化评估：24小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛8小时内全面评估：填写BPI表记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。记录入院前止痛治疗情况疼痛评估（16分）病程记录常规把疼痛作为主要观察症状，在病程中记录疼痛情况、用药种类、药物疗效及副作用3分量化实际查看病床旁是否有疼痛评分表，且疼痛记录均有评分1分全面入院疼痛不稳定，经治疗稳定后需再次全面评估；疼痛稳定者，至少每2周全面评估一次0.5分动态首次应用阿片类药物需行剂量滴定6分有疼痛护理单，每日至少评估1次（但不必要每日记病程）至少每隔3天有癌痛相关病程癌痛规范化治疗的典型病例丛某某男性61岁基本资料现病史•1年前出现右后背疼痛，累及右侧腋下，呈持续性，与活动无关。就诊于当地医院诊断为神经炎，给予抗病毒、营养神经治疗效果差。疼痛逐渐加重，影响夜间休息。10月前就诊于山东省立医院行强化CT示右侧4-6肋骨破坏，考虑转移，于2012.4.17日行胸壁局部穿刺活检查见癌细胞，病理考虑为转移性低分化腺癌。免疫组化：CK7(+),CK20(+),Vim(+),Ki-67约10%-20%，CR(-),PSA(-),P504S(-),TTF(-)。后就诊于山东大学齐鲁医院行PET-CT示右侧第4-6后肋恶性病变，考虑转移病灶，未见明确原发灶。行骨转移灶局部放疗DT45Gy/15F。并应用伊班膦酸钠4mg修复骨质，于5.14日行培美曲塞0.8gd1+顺铂80mgd1化疗1周期。6.7来我院复查胸部CT示肋骨处病变缩小。于6.9应用唑来磷酸4mg修复骨质，于6.11行第2周期培美曲塞0.8gd1+顺铂80mgd1化疗。于2012.9复查CT示右侧肋骨见骨质破坏并见周围软组织肿块，于9.15行第3周期培美曲塞0.8gd1+顺铂80mgd1化疗，之后每月输注唑来磷酸修复骨质，但疼痛逐渐加重，自行口服吗啡缓释片30mgQ12H止痛治疗。•于2012.12.13日就诊于南京军区总医院，再次行PET-CT示右侧第4-7肋骨破坏，周围软组织肿胀，SUV8.1，纵膈及腋下多发小淋巴结，建议随访。给予替吉奥单药50mgpobidd1-18天化疗1周期。期间未出现不适。1个月前无明显诱因出现发热，体温波动于37℃左右，伴多汗，于2013.2.6行氯化锶4MCi静推治疗骨转移，治疗后未出现发热等不适，止痛药治疗调整为美施康定30mgQ12H联合双氯芬酸钠，院外疼痛加重，2013.2.10来我科，起始盐酸羟考酮缓释片20mgq12h，逐渐加量至200mgQ12H，现疼痛评分为2分，无明显胃肠道、尿潴留、头痛、头晕症状。现病史•该患者2013年2月10日8:00入院，10:00进行疼痛评估，建立疼痛评估护理单疼痛评估1.医护人员主动询问有无疼痛，常规评估疼痛病情，并鉴别爆发痛发作原因2.患者入院后8小时内完成3.对于疼痛患者，应将评估列入护理常规监测与记录的内容常规原则量化评估•面部表情评估量表•数字分级法（NRS)•主诉疼痛分级法（VRS)无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻最常用——NRS+VRS疼痛评估量化原则使用NRS评分法疼痛NRS评分：8分，持续性疼痛疼痛部位：右侧后背疼痛疼痛性质：躯体痛和神经病理性疼痛,疼痛为持续性针刺样酸痛、胀痛，爆发频率多在肢体活动后明显加重加重因素：肢体活动疼痛评估1.持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化（疼痛程度、性质变化、爆发痛情况、疼痛减轻以及加重因素、不良反应等）2.动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要3.止痛治疗期间，应记录用药种类以及剂量滴定、疼痛程度及病情变化全面原则1.病因、部位、类型（躯体性、内脏性或神经病理性），强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）社会心理因素、既往史。2.入院24小时内、入院3天内或稳定后、不少于2次/月全面原则疼痛评估动态原则入院后进行疼痛筛查和初次评估，给予镇痛药奥施康定1h后进行评估，NRS6分，给予吗啡针10mg30min后评估，NRS2分疼痛控制后，每4h评估一次阿片药物滴定方法何时需要滴定?未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者MercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007阿片滴定----关键在选择一、选择适宜的药物和剂型剂型药物即释吗啡（口服片，口服液，注射液）羟考酮（口服片，口服液，注射液）氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）缓释吗啡，羟考酮，氢吗啡酮EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定二、选择简便有效的给药途径需考虑的因素疼痛和治疗需求起效和达峰时间简便性安全性口服给药仍首选三、选择恰当的起始剂量判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据阿片未耐受者吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物阿片耐受者按每日总量的110-120%兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评估疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量口服吗啡片10mgQ4h口服吗啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT注：BT：BreakthroguPain爆发痛EAPC：欧洲姑息医学研究会ESMO：欧洲肿瘤内科学会SIGN：苏格兰校际指南网如何使用奥施康定进行剂量滴定？药物转换——等效剂量吗啡针美施康定片奥施康定曲马多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片•芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奥施康定20mgq12h奥施康定剂量滴定方法(第1步)疼痛评分≧4(见疼痛强度评分PAIN-A)或出现未控疼痛的临床指征(未达到患者的目标)阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰)给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加50%~100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定方法(第2步)疼痛评分控制至1~3次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛奥施康定剂量滴定方法(第3步)THANKYOU!