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正颌外科回顾及展望一：学科发展回顾正颌外科（Orthognathicsurgery）是以研究和治疗牙颌面畸形为主要内容的学科。以外科手术矫治骨性牙颌畸形于1848年为Hulliben所创，1849年首次报道。但由于医学条件和技术条件的限制，自创建后100年的时间里，发展缓慢。20世纪50年代以后，随着麻醉学、外科学基础、应用解剖、特殊手术器械的创用，正颌外科开始快速发展。1956年Obwegesor首次介绍的经口内行下颌支失状劈开术治疗下颌发育畸形，标志着正颌外科进入新阶段。20世纪70年代以来的基础学研究所取得的成果，奠定了现代正颌外科的生物学基础，进一步加速了正颌外科的进步和成熟。我国早在50－60年代，就已进行过下颌前突的外科矫治术，但由于条件限制，并未形成规范化、系统化的治疗方式。正规的正颌外科治疗，特别是于口腔正畸科协同进行牙颌畸形的外科矫治，则始于80年代中期，并成为当时我国口腔颌面外科研究的热点。1985年全国第一次正颌外科学术会议的召开，标志着正颌外科在我国的兴起，1995年第二次学术会议的召开，标志着正颌外科在我国逐渐走向成熟，1999年第三次学术会议的召开，又推动我国正颌外科与国际接轨的进程。目前正颌外科从生物学基础研究，到术前X线头影测量、模型外科、计算机辅助设计、术后预测、手术的原理、设计、改进、术前术后正畸、术后康复的系列理论和实践，都充分说明，正颌外科不只是一门手术技术，而是一门日臻完善的临床学科分支。二、学科进展：1．颌骨牵引成骨技术（DirtractionOsteogenesis，DO）：颌骨牵引成骨技术的概念最早由Codivilla于1905年提出，他试图用牵引成骨技术延长股骨，但早期的临床工作由于缺乏系统理论研究的指导，成功报告极少，从而未引起重视。20世纪50年代原苏联学者Ilizarow等进行了大量的系列基础研究，提出了骨的张力拉力法原则，揭示了肢体长骨牵引延长的基本规律。但到20世纪80年代初才被人们所了解认识。Rosenthal于1927年在下颌骨前部进行截骨，并安装了固定于牙齿上的牵引装置，使一例小下颌畸形患者下颌骨得以延长，成为人类首次牵引延长下颌骨的成功尝试。1965年美国学者Synder第一次完成一只狗单侧下颌骨牵引延长的试验研究。70年代开始，一些学者相继对动物进行上下颌骨牵引成骨术的试验，取得成功。1992年McCarthy第一次使用口外牵引器完成了3例半侧颜面发育不全畸形及1例小下颌畸形患者的矫治，从此在国际上掀起了颌骨牵引成骨的热潮。但是，这种治疗遗留明显的颜面皮肤瘢痕，以及有可能损伤面神经下颌缘支，使人们为其应用前景产生了疑虑。1995年McCarthy和Wangerin对口内牵引器研制的先后成功，使这一技术在全世界迅速传播。此后几十种适合上下颌不同部位、不同方向、不同矫治目的的口内牵引器的相继问世，内置式颌骨牵引成骨技术的产生，大量基础临床研究报告的发表表明，颌骨牵引成骨术已经成为一项成熟的治疗技术。其产生不仅为以往正颌外科的临床难以矫治颌矫治效果不佳的诸多复杂疑难病例开辟了新的治疗途径，更重要的是改变了传统外科的治疗思路，充分利用机体的生长潜能完成严重牙颌面畸形的矫治，使疗程变短，手术范围缩小，风险降低。由于牵引期间周围的软组织跟着发生改变，使其术后的稳定性增加。近年来又推出了用于牙槽嵴升高，颌骨重建的口内牵引器，使其临床应用范围大大扩展，前景更加光明。2．坚固内固定：国际上这一技术的成功应用始于90年代初期。我国虽然起步较晚，但由于充分吸收了国外的理论基础和临床经验，使得我国坚固内固定技术起步就有较高的技术水平。其主要方法有①拉力螺钉固定.1970年，Brons和Boering首先将其用于下颌骨骨折，取得良好效果，近年来这种方法受到普遍重视，同等条件下常备优先使用。②加压接骨板（dynamicCompressionplate，DCP）和偏心动力加压接骨板（eccentricdynamicCompressionplate，EDCP）动力加压固定，加压固定是AO∕ASIF最经典的技术方法之一。目的是通过增加摩擦力增加稳定性，本法始用于20世纪60年代末和70年代初，80年代前后影响较大，后因Champy系统的出现，应用渐少。③张力带固定.1935年和1965年，Pauwels分别阐述了其原理。其经典实验解释了张力带在改善张力与功能负载方面的作用，并应用于临床。④下颌骨小型接骨板坚强内固定.1973年，Michelet首先提出用单层皮质骨固位的小型接骨板固定。1975年、1976年，Champy基于解剖和生物学力研究，详细阐述了下颌固理想固定路线，并发展了小型接骨板固定系统。目前已被广泛应用于临床。⑤面中部小型和微型接骨板坚强内固定。不同方法在不同时期各领风骚，优胜劣汰，其特点是大大减化了术中操作程序，提高了术后的稳定性，渐少了术后颌间结扎的风险和痛苦，使患者可早期进行活动锻炼，改善了患者的术后生活质量，减少了术后并发症，深受患者欢迎。这一技术也成为我国颌面外科与国际全面接轨的标志之一。3.颌面不对称畸形的矫治：这种畸形产生的原因主要是单侧发育国度或发育不足。在20世纪80年代，由于矫治技术的限制，人们关注的只是相对不对称的发育畸形，随着技术的发展，人们对生活质量要求的提高，90年代人们已把目光扩展到各类不对称的牙颌面畸形。正颌外科治疗的难题在于畸形种类多、复杂、手术难度大、术后易复发。随着理论研究和临床技术的成熟，这些难题逐渐得以解决。我国学者不仅使用国际上常规的正颌外科手法，而且探索包括髁突切除，假关节形成等在内的口内入路手术方法。临床显示，正颌外科在不对称畸形的矫治方面的优势是无以伦比的，尤其是牵引成骨技术的应用，避免了常规治疗所需的大量植骨，相应也免除了供骨区的手术和植骨的各种并发症。在多数情况下避免了软组织移植术，使手术简化、风险减小，同时不需等待发育停止后进行，在学龄前阶段就可完成，使矫治年龄大大提前，这无疑对患者的健康心理发育具有重要意义。4.正颌外科治疗小下颌畸形伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合症这类畸形不仅给患者带来容貌损害，影响咀嚼功能，而且伴发严重的呼吸功能障碍，常导致心肺等重要器官并发症，这不仅影响患者的全身发育，而且存在着潜在的致死危险。怎样合理有效的治疗，防止术后发生致命性的并发症便成为正颌外科又一重要研究课题。自20世纪80年代以来，人们采用了多种外科技术试图解除上呼吸道狭窄，治愈阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS），其中包括下颌骨前徙、颏部前徙、双颌前徙、舌骨悬吊等一系列正颌外科手术，不同术式各有利弊，但总的来说，手术程序复杂，风险大。前徙距离受颌骨自身解剖条件的限制，很难使原来发育过小的下颌骨移到正常位置，术后伴有不同程度的复发。OSAS虽然能得到一定程度的缓解，但效果不太令人满意。牵引成骨术的成功应用，不仅延长了下颌骨，而且伴随软组织的适应性改变和舌骨位置的改变。这种安全有效的矫治方法使小下颌畸形伴OSAS的根治成为可能。加之方法简便，有着广阔的应用前景。5.术前术后正畸：因颌骨比例失调所致的面部畸形或不对称，常伴有牙列紊乱，如牙列拥挤，个别牙移位以及牙体长轴代偿性倾斜等。不但影响患者的面容，也使咀嚼功能甚至语言受到不同程度的干扰。对这类畸形患者，只采用正颌手术虽然能改善颌面外形，但不能建立良好的咬合关系。这就使得正颌手术与术前术后正畸的密切配合成为必然。这一正畸治疗别于传统的正畸治疗，其目的是通过正畸治疗使术后的咬合关系能够理想，且减少正颌外科手术中不必要的分块截骨，使矫治的结果兼顾容貌和咬合。根据曾融生等人的统计，单纯正颌手术组织咀嚼功能改善率为42.2％，畸形复发率为7.8％，而配合术前术后正畸治疗，咀嚼功能改善率为62.6％，复发率为2.2％。由此，术前术后正畸的重要性及意义可见一斑。这一综合的治疗方法也是我国正颌外科实现与国际全面接轨的标志之一。6.陈旧性骨折错位愈合畸形的矫治：因交通事故、工伤事故和其他伤害事故的增多，颅颌面创伤的发生率明显上升。由于颅颌面创伤往往伴有颅脑损伤等严重威胁生命的伤情，在抢救生命的同时，延迟了颌面外伤的治疗，使骨折断未充分复位或复位后没有牢固固定、骨折后感染等造成骨折的错位愈合，使创伤性颅颌面继发畸形成为正颌外科的一大病种。这类畸形复杂而不规则，多伴秴紊乱、局部软硬组织的缺失、软组织的硬化等。欲恢复患者伤前的咬合关系，单纯靠截开错位愈合的骨折断，难以达到理想的效果。随着正颌外科理论和技术的发展，我们将VTO、模型外科、定位秴板等技术应用于颌面部陈旧性骨折错位愈合畸形，取得很好疗效。特别是螺旋CT的应用，给畸形的恢复提供了有效的参照，使正颌外科在这类畸形的矫治中如虎添翼。7.计算机辅助设计和计算机辅助制作（CAD/CAM）：20世纪70年代初期，法国牙医FrancoisDuret教授开创性的将CAD/CAM技术引入口腔修复体的设计与制作，引发了口腔修复学界的一场大的技术革命。经过近三十年的发展，CAD/CAM不仅在修复学界大显身手，而且也在颌面外科临床医疗中初露端倪。日本京都大学生物医学工程中心的研究小组目前正在开发一套由计算机辅助进行颌面部缺损修复的CAD/CAM系统。该系统首先将病人面部外形数据和颌骨形态数据综合处理后，在计算机屏幕上重建该病人的面部三维实体图形，并可模拟病人术后的情况，从而得到病人的充分理解合作。这种方法精度高、外观形态好、设计加工自动化程度高，从而缓解目前颌面缺损修复难的状况，其进一步研发使用，给因肿瘤、外伤等致颜面畸形的病人带来新的曙光。三、存在的问题：随着人们观念的变化，人们不仅要求有较高的治愈率，而且对生活质量的要求也日益提高。现代手术的发展方向趋于向更加精确的，尽量减少对正常组织的损伤，兼顾健康、美观、方便、零痛苦的方向发展。更高的要求给医学带来新的挑战，也为医学的发展指出了方向。尽管我国的正颌外科事业在短短的时间内取得了瞩目的成就，但在新材料新技术的普及和新设备的引进、国际学术交流、患者的社会心理学研究、术后并发症的预防和治疗、正颌外科口颌系统功能康复、正颌外科中的美容外科研究、颌外老年病的防治研究等方面以及基因诊断、基因治疗、克隆、组织工程技术、新型生物材料的应用等高科技领域还有很大差距，这些问题都有待我们区进一步的学习、改进、探索、创新。我们的人才培养也是一个问题，虽然近年来举办了各种学习班，加速了新技术的传播，但和医疗普及的要求相差还很远，这有赖于整个社会的重视和广大同仁的共同努力。参考文献：1.王兴，张震康，我国正颌外科的新近展，中华口腔医学杂志。2000，35：165-1672.林野，郑光勇，全国第三次正颌外科学术会议记要，中华口腔医学杂志，2000，35：168-1693.王兴，林野等，口内入路的颌骨牵引成骨技术，中华口腔医学杂志，2000，35：170-1734.曾融生，杨小平等，正畸和正颌手术联合矫治牙颌畸形，中华口腔医学杂志，2000，35：174-1765.陈波，张震康，王兴等，正颌外科手术术后患者满意度调查，现代口腔医学杂志，1999，57：328-3336.韩志峰，王勇，王颖等，正颌外科矫正牙颌面畸形300例总结，现代口腔医学杂志，1999，13：42-437.杨学文，东耀峻等，坚固内固定技术在口腔颌面外科的应用，口腔医学纵横杂志，1999，15：31-338.杨学文，李祖兵等，正颌外科技术在陈旧性颌骨骨折整复术中的应用，口腔医学纵横杂志，2001，17：193-1959.周彦恒，傅民魁，王兴等，颌骨牵引成骨术术前术后正畸治疗的初步研究，中华口腔医学杂志，2001，36：510.张震康，2002口腔科学新进展，人民卫生出版社11.邱蔚六，我国口腔颌面外科的现状与未来，中华口腔医学杂志，1999，34：197-19812.邱蔚六，21世纪的口腔颌面外科，中华口腔医学杂志，1995，30：261-26213.王兴，林野，伊彪等，颌骨牵引成骨在矫治半侧颜面发育不全中的应用，中华医学杂志，2001，81：114.王兴，梁成，伊彪等，小