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1目录填表说明................................................2护理质量监测指标........................................3护理质量监测指标数据收集日报表-1.........................7护理质量监测指标数据收集日报表-2.........................19导管统计表-3............................................31查对制度落实率数据收表-4................................43急救药品完好率统计表-5..................................55急救器材完好率数据统表-6................................79护理质量监测指标月统计表-7..............................91护理质量监测指标月统计表-8..............................92护理不良事件统计表-9....................................932填表说明护理质量监测手册，按照四川省“护理质量监测指标”，结合我院实际，建立了我院20项护理质量监测指标。1、护理质量监测指标编号1、2、3、18、19为护理部每年收集统计一次。2、护理质量监测指标编号4至13为科室每月统计1次，护理部每季度统计一次。3、护理质量监测指标编号14至17每月科室统计一次。4、护理质量监测指标编号20每季度或根据护理质控计划进行统计。5、护理质量监测指标数据收集日报表1、2、3为每日按收集报表要求进行统计。6、护理质量监测指标数据收集报表4、5、6为每周进行检查1次，月底进行汇总统计。7、护理质量监测指标数据收集报表7、8为每月按表的项目进行统计。8、护理质量监测指标数据收集报表9发生后及时进行登记。***人民医院护理质量监测指标编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值1护患比统计周期内提供服务的护士数量与住院患者数量的比值全院护士数与住院患者护患比=统计周期内提供服务的护士数÷住院患者数某天在岗注册护士数；当天住院患者数护理部1次/年达到国家相关要求2普通病房护患比统计周期内提供服务的普通病房护士数量与普通病房住院患者数量的比值全院普通病房护士及在普通病房的住院患者普通病房护患比=统计周期内提供服务的普通病房护士数量÷普通病房住院患者数某天普通病房在岗注册护士数；当天普通病房住院患者数护理部1次/年≥0.43手术室间护比统计周期内提供服务的在岗注册手术室护士人数与手术间数量的比值手术室手术间护比=提供服务的在岗注册手术室护士人数÷手术间数量某天手术室在岗注册护士数；现场查看医院手术间数护理部1次/年≥34入院6小时跌倒/坠床风险评估率（%）患者入院6小时内完成跌倒/坠床风险评估人数与住院患者人数的比值所有住院患者跌倒/坠床风险患者入院6小时评估率（%）=患者入院6小时内完成跌倒/坠床风险评估例数÷抽查患者总例数×100%现场随机抽查住院患者6小时内跌倒/坠床风险评估例数护理部1次/季度临床科室1次/月100%5住院患者跌倒/坠床发生率（‰）患者在住院期间发生跌倒/坠床的人数与住院患者总床日数的比值。跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。所有住院患者住院患者跌倒/坠床发生率（‰）=跌倒/坠床发生人数÷住院患者总床日数×1000‰1.根据不良事件上报或护理病历筛查跌倒/坠床人数；2.统计同期全院患者住院总床日数，总床日数=每月第一天住院人数+当月每天住院人数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降3编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值6住院高风险患者跌倒/坠床发生率（‰）住院期间发生跌倒/坠床的高风险患者人数与高风险患者人数的比值；判断依据：1.跌倒/坠床高风险是指具有跌倒史、步态问题或使用辅助装置、服用相关药物、精神状态异常、尿频或经常如厕或其它危险因素等患者；2.使用跌倒风险评估量表得分≥4分的患者住院跌倒/坠床高风险患者高风险患者跌倒/坠床发生率（%）=高风险患者跌倒/坠床发生人数÷评估属高风险患者总床日数×1000‰1.根据不良事件上报或护理病历筛查跌倒/坠床人数；2.根据护理病历或统计评分跌倒≥4分存在跌倒/坠床高风险人数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降7住院患者跌倒/坠床伤害程度率（分别统计各级占的比例）（%）在住院期间发生Ⅱ级-Ⅵ级伤害的跌倒/坠床患者人数与所有跌倒患者人数的比值。0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理（发红、擦伤、淤青）；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步进行临床观察及轻微处理（包扎、缝合、止血治疗）；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及进行紧急处理（骨折、需手术、住院或延长住院）；Ⅴ级：永久性功能丧失（肢体功能障碍、脑伤）；Ⅵ级：死亡（造成患者死亡）住院患者或高风险患者住院患者跌倒/坠床伤害率=有Ⅱ级-Ⅵ级伤害的跌倒/坠床人数÷跌倒/坠床总人数×100%1.根据不良事件上报或护理病历筛查有Ⅱ级-Ⅵ级伤害的跌倒/坠床人数2.跌倒/坠床总人数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降8入院6小时压疮风险评估率（%）患者入院6小时内完成压疮风险评估人数与住院患者人数的比值；压疮危险因素评估表：Braden压疮危险因素评估表所有住院患者入院6小时患者压疮风险评估率（%）=患者入院8小时内完成压疮风险评估人数÷抽查患者总人数×100%现场随机抽查住院患者6小时内压疮风险评估例数护理部1次/季度临床科室1次/月100%45编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值9住院患者压疮发生率（‰）住院期间发生一处或多处压疮的患者人数与住院患者总床日数的比值所有住院患者住院患者压疮发生率（‰）=有一处或多处压疮的患者人数÷患者住院总床日数×1000‰1.根据不良事件报表或护理病历筛查压疮发生人数2.统计同期全院患者住院总床日数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降10高风险患者压疮发生率（%）住院期间发生压疮的高风险患者人数；采用Braden压疮危险因素评估表，分值属高风险患者。所有住院高风险患者高风险患者压疮发生率（%）=高风险患者发生压疮人数÷评估属高风险患者总床日数×1000‰1.根据不良事件报或护理病历筛查入院时Barden评分≤12分发生压疮患者人数2.统计同期入院时Barden评分≤12分的存在压疮高风险患者人数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降11住院患者手术室压疮发生率（%）指患者在接受手术过程中局部组织受压导致压疮的患者人数与手术患者人数的比值所有手术患者患者手术室压疮发生率（%）=有一处或多处压疮的手术患者人数÷住院手术患者总人数×100%1.根据不良事件报或护理病历筛查手术室压疮发生人数2.统计同期手术患者人数护理部1次/季度临床科室1次/月指标下降12入院2小时ADL评估率（按照护理分级）（%）采用ADL评估量表2小时内完成ADL评估的患者人数与住院患者数的比值所有住院患者入院患者2小时ADL评估率（%）=入院2小时内完成评估的患者人数÷抽查患者总人数×100%1.根据护理病历筛查或信息系统统计某天住院患者2小时内完成ADL评估人数2.从信息系统获得当天住院患者人数护理部1次/季度临床科室1次/月100%13住院患者疼痛评估率（%）疼痛评估量表：面部表情疼痛评分量表所有住院患者住院患者疼痛评估率（%）=单位时间内完成疼痛评估患者数÷抽查患者总人数×100%现场随机抽查住院患者单位时间内完成疼痛评估例数护理部1次/季度临床科室1次/月指标上升14给药差错/错误发生率（‰）或发生例数（例）药物使用过程中发生的任何药物错误事件，包括：调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）所有使用药物治疗的住院患者给药差错/错误发生率（‰）=患者使用药物错误发生例数÷住院患者人数×1000‰；或：患者使用药物错误的发生例次/月1.根据不良事件上报筛查给药错误发生次数2.统计同期住院患者总数1次/月发生率或例次下降6编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值15插管患者非计划拔管率/例次（‰）非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出。所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者非计划拔管发生率（‰）=置管患者非计划拔管例次÷导管留置总日数×1000‰或：置管病人非计划拔管例次/月1.根据不良事件上报筛查非计划拔管例次2.计算同期全院患者留置管导的总床日数1次/月指标或例次下降16留置导尿管所致泌尿系感染发生率（‰）患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；1.有尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml2.无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/ml。（等级评审要求）所有使用导尿管的住院患者留置导尿管所致泌尿系感染发生率（‰）=使用导尿管患者中泌尿道感染人数÷患者使用导尿管总床日数×1000‰1.根据不良事件上报或病历记录筛查使用导尿管中泌尿系感染发生数2.计算同期全院患者使用导尿管的总床日数1次/月或1次/季度指标下降17出院患者满意度（%）患者对护理服务的满意情况；采用原卫生部住院患者体验与满意度调查问卷所有出院患者1.回答问卷最后一个条目“护理总体满意度”的平均分（满分100）2.其他每个条目满意度以“满意、一般、不满意”人数占比1.设立意见箱2.当天出院的患者问卷调查3.对出院后患者电话随访1次/月指标上升18护士满意度（%）护理人员对护理工作满意情况；采用原卫生部护士工作满意度调查表全院护士1.护士总体满意度=有效问卷实际总得分÷（有效问卷份数×5）×100%2.单个条目护士满意度=单个条目实际总得分÷(有效问卷份数×5)×100%3.以likert五级评分法评分1.设立意见箱2.对全院护士进行随机抽样调查护理部1次/年指标上升19护士离职率（%）某年护士离职人数与护士总数比值全院护士护士离职率=某年离职护士数/（某年末在册护士数+某年离职护士数）×100%每年12月31日17时统计全院护士人数数及当年离职护士人数。护理部1次/年≤10%20查对制度落实合格率（%）1.查对制度包括医嘱查对、服药、注射、输液查对、手术患者查对、配血与输血查对、饮食查对等制度；2.至少同时使用姓名、住院号两项核对患者身份，有唯一身份标识；3.不符合所有查对制度的要求，或执行不到位。所有查对制度的总条款查对制度落实合格率（%）=查对落实合格条款数÷需查对的总条款×100%每个病区现场抽查2-3名护士，查对落实的条款数及应查对总条款数1次/季度100%7护理质量监测指标数据收集日报表-1（一月）项目日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反应人次输血人次输血反应人次入院2小时内自理能力评估人次入院疼痛评估人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日总人次发生/完成人次发生率/例次8护理质量监测指标数据收集日报表-1（二月）项目日期住院患者总数新入患者数输液人次输液反应人次输血人次输血反应人次入院2小时内自理能力评估人次入院疼痛评估人次给药错误人次1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日