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单位工程施工现场安全质量标准化阶段验收评定申报表申报单位：申报时间：年月日单位工程名称评定阶段结构形式工程规模分部工程完成比例%工程项目自查以及整改情况附：本阶段项目部每周自查整改记录项目负责人：（签字盖项目部章）施工企业现场考核意见附：本阶段施工企业月验收评分汇总表及每月验收表企业技术负责人：（签字盖技术部门章）建设单位评价意见建设单位现场代表：（签字盖专用章）工程监理评价意见总监理工程师：（签字盖监理部章）日常监督评价情况下发隐患整改通知次数：次下发停工整改通知次数：次记录一般不良行为次数：次记录严重不良行为次数：次项目安全监督工程师：（签字）验收评定小组阶段性评定结果复查时间复查评分最终评分根据《建筑施工安全检查标准》该项目施工阶段动态评定等级为：。达标验收组组长：（签字）组员（不少于三人）：（签字）安全监督机构：（监督组盖章）注：本表1式2份，施工企业、监督机构（进入监督档案）各留存1份。项目部每周安全质量自查整改记录工程名称检查时间年月日月周检查人员检查记录：记录人（专职安全员）签字：项目经理签字：整改措施：整改时间：自月日到月日整改责任人签字：整改复查意见：复查人（专职安全员）签字：项目经理签字：年月日单位工程安全质量标准化验收阶段月验收评分汇总表施工企业名称‘’‘单位工程名称项目名称及分值项目经理签名项目总监签名土监督机构评定结论监督评定组签名验收时间（每阶段每月不少于一次）安全质量管理10分文明施工20分脚手架10分基坑支护与模板工程10分三宝四口五临边10分施工用电10分物料提升机与外用电梯10分塔吊、起重吊装10分悬挑式卸料平台5分施工机具5分月度合计分监督机构核定分年月年月年月年月年月年月施工现场安全质量管理验收表单位工程名称：验收月：年月序号检查项目扣分标准分值扣分得分1保证项目资质资格条件总包、分包单位资质、安全生产许可证不符合否决项有非法挂靠、违法分包行为有任一关键岗位配备人员无资格证、到岗率不足60%随意变更施工图施工，重大变更无审图意见2安全生产责任制未建立各岗位责任制或关键岗位责任制未上墙扣10分，发现有任一严重未执行行为扣5分现场有任一施工合同（含班组）无安全生产考核指标扣10分10未制定各工种安全技术操作规程扣10分，主要关键工种安全技术操作规程现场作业部位未悬挂扣10分3施工组织设计未按《施工组织设计编制标准》单独编制专项安全施工组织设计（方案）缺一项扣5分，应专家论证的未论证扣10分10任一方案无针对性、不全面、未落实扣5分4分部分项工程安全技术交底未组织交底或无书面安全技术交底记录扣10分10交底针对性不强、不全面、未履行签字手续扣5分5重大危险源的监控和公示施工现场无重大危险源公示扣10分10未建立安全质量隐患台账扣10分，未及时登录扣5分无施工现场应急预案扣5分6安全检查企业（质安科）未开展每月一次安全质量验收或验收无记录扣10分10每周项目部未开展安全检查或无检查记录扣10分检查出的事故隐患未登入台账，未定人、定时间、定措施扣5分对监理部、监督机构下达的整改通知未按时完成整改扣10分7安全教育无安全教育计划、制度扣10分10新工人进场未进行安全教育或无记录或无签字扣10分小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）608一般项目措施费未建立安全文明措施费使用台账扣5分10未按措施费使用计划足额使用扣5分9特种人员特种作业人员一人未持证上岗扣5分1010事故上报安全、质量事故未按规定上报扣10分1011安全标志无标志总平面图扣5分，未按总图布置悬挂安全标志扣5分10总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名：企业安技科章年月日监理部验收意见：总监签字：监理部章年月日监督站复核意见：监督员签字：年月日文明施工验收表单位工程名称：验收月：年月序号检查项目扣分标准分值扣分得分1保证项目方案及现场管理文明施工专项方案未按标准规定程序审查批准否决项现场未按标准规定封闭，围挡沿城市主干道高度小于2.5M，其余小于1.8M，墙体材质不符合规定，临近道路未采用彩色喷绘美化，或喷绘损坏大门材质及制作不符合规定、门头无企业标志；未设置洗车设施或不符合标准要求，高压水枪试水无效现场商品混凝土、预拌砂浆使用不符合规定2施工场地主干道未采用混凝土或沥青混凝土硬化，硬化厚度、宽度不符合标准规定扣10分20次干道未采用混凝土硬化，厚度、宽度不符合标准规定扣10分生活区、办公区、材料堆场、搅拌站硬化一项不符合标准规定扣5分场区无排水沟或排水不通畅，地面有积水扣5分工地无绿化布置扣10分3材料堆放材料、设备堆放不整齐一项扣5分，未做到完工场地清扣5分10钢筋无砖砌承台或木方、型钢架空堆放，未挂名称、品种、规格标牌一项扣5分、砂石无隔断墙扣5分，建筑垃圾未入围统一清运扣5分4临时设施办公、宿舍、厕所等临时建筑不按标准要求材质建设扣10分10宿舍：使用通铺或使用钢管脚手架料及其他材料搭设铺位扣10分厕所：未设置封闭、水冲式厕所扣10分未贴不低于1.2m高瓷砖墙裙，地面未贴瓷砖扣5分食堂不符合标准规定扣10分5加工棚露天钢筋、混凝土加工区无加工棚扣10分，加工棚每项无双层竹笆或竹串板安全防护、防晒措施，顶棚周边侧面无彩色喷绘标明加工工棚名称及安全警示标语扣5分106现场消防无消防器材、现场无满足要求的消防水源扣10分10小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）607一般项目施工现场标牌大门外无建设工程公示牌、民用建筑无节能公示牌扣10分10大门内无五牌一图缺一项扣2分8宣传无计生、安全、质量或文明创建标语扣5分109保洁员施工现场未配备专职卫生保洁人员或未保洁扣10分1010其它门前“三包”不达标、施工噪声扰民扣10分10总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名：企业安技科章年月日监理部验收意见：总监签字：监理部章年月日监督站复核意见：监督员签字：年月日基坑开挖及支护验收表单位工程名称：验收月：年月序号检查项目扣分标准分值扣分得分1保证项目基坑专项方案专项方案不符合标准规定，未经审查批准。否决项深基坑专项支护设计方案未由有专业设计资质的设计单位设计，未组织专家审查。基坑施工单位未编制专项施工方案，超过5米深基坑未组织专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查。2临边防护开挖深度超过2m的基坑无防护栏杆，栏杆无密目式安全防护网扣10分103坑壁支护坑槽开挖安全边坡不符合施工方案及安全要求扣20分20支护做法不符合设计方案扣20分支护设施已产生局部变形未采取措施调整扣20分4排水措施基坑施工未采取有效地排水措施扣10分10深基坑施工降水未采取防止临近建筑物危险沉降的措施扣10分5坑边荷载堆土、料具堆放距槽边小于安全距离及设计规定的扣20分20机械设备施工与槽边距离不符合要求的扣20分小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）606一般项目上下通道2m以上基坑应设专用通道，无专用通道扣10分，通道不符合要求扣6分107土方开挖施工机械进场未验收扣5分作业人员含挖机司机未进行安全交底或无交底记录扣10分10挖土机作业有人员在作业半径内扣6分挖土机作业位置不稳定、不安全扣10分司机无证作业、不按程序作业或超挖扣10分8基坑变形观测未按方案进行监测点设置、监测时间不符、监测数据未及时分析扣10分，未按方案对邻近建筑、道路、管网等进行变形观测扣10分109作业环境基坑内作业人员无安全立足点扣10分垂直交叉作业上下无防护措施扣10分施工光线不足，未设置足够照明扣5分10总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名：企业安技科章年月日监理部验收意见：总监签字：监理部章年月日监督站复核意见：监督员签字：年月日落地式扣件钢管脚手架验收表单位工程名称：验收月：年月序号检查项目扣分标准分值扣分得分1保证项目专项方案材质作业面防护未编制安全专项施工方案，或审批手续不齐全。24m以上脚手架无设计计算书，50m以上脚手架未组织专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查否决项搭设前未进行安全技术交底，无交底记录钢管、扣件无复试检测报告。钢管有裂纹、弯曲、压扁、严重锈蚀现象脚手架高出作业面小于1.5m2立杆基础基础应用不低于C15的混凝土硬化，混凝土厚度不小于100mm，不满足扣10分。浇捣前必须安放侧模板，硬化宽度应超出外立杆200mm，有排水措施，不满足扣5分103架体与建筑结构拉结脚手架必须每楼层与结构拉结牢固，水平距离不超过6m和三跨，24m以上脚手架拉结必须使用刚性连接。不满足扣10分1024m以下脚手架拉结如采用柔性连接必须做钢管顶撑。不满足扣10分连墙件应靠近主节点设置，埋设钢管位置应与立杆对应，偏离主节点位置不应大于300mm。不满足扣5分4杆件间距及剪刀撑设置每10延米立杆间距不符合要求，大横杆未设置在立杆内侧，其间距及固定方式不符合要求每处扣2分；小横杆的间距、固定方式、搭接方式等不符合规范每处扣2分20高度在24m以下的脚手架，必须在每一外侧立面两端各设置一道剪刀撑，中间各道剪刀撑的净距不应大于15m。高度在24m以上的脚手架，必须在每一外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑。不符合每处扣5分5脚手板与防护栏杆脚手架内脚手板宜层层满铺，架体内每隔一层且高度不超过6m必须满铺一层，否则应设层间安全平网。底层处必须满铺脚手板。每有一层不符合扣10分20铺设竹笆脚手片时主筋应垂直于大横杆方向，采用对接平铺，四角用不细于18#铅丝双股扎牢，交接处平整，无探头板。不符合扣5分铺设竹串片脚手板时应平行于大横杆方向，采用对接或搭接铺设，两端必须有可靠固定。不符合扣5分每步架出现一层未设置防护栏杆扣10分小记（保证项目总计少于40分，本表总计为0分）606一般项密目网脚手架外侧防护未使用合格的密目式安全网封闭扣10分10密目式安全网应有出厂合格证和该产品监督站备案证，不符合扣10分7卸料平台、泵管、缆风绳、起重设备附座等不能固定在脚手架上；脚手架与外电架空线之间的距离应符合规范要求，为满足扣5分108目其它门洞口的搭设加固措施不符合要求扣5分59脚手架的内立杆距墙体净距不大于150mm,如果大于150mm的未铺设防护脚手板扣5分510脚手架钢管必须要除锈、防锈、没有做防锈处理的钢管严禁上架，剪刀撑、防护栏杆防锈应做成红白相间或黄黑相间颜色的花杆。不满足扣10分10总计100施工企业验收意见：企业安全负责人签名：企业安技科章年月日监理部验收意见：总监签字：监理部章年月日监督站复核意见：监督员签字：年月日悬挑式脚手架验收表单位工程名称：验收月：年月序号检查项目扣分标准分值扣分得分1保证项目专项方案材质作业面防护未编制专项安全施工方案，审批手续不齐全否决项搭设前未进行安全技术交底，或交底无记录钢管、扣件无复试检测报告或报告材质不合格。钢管有裂纹、弯曲、压扁、严重锈蚀现象脚手架高出作业面小于1.5m。悬挑高度超过20m未组织专家论证，未办理危险性较大的专项工程开工安全生产条件审查2悬挑梁及架体稳定悬挑梁安装不符合设计及标准要求，与结构连接不牢固每有一处扣5分立杆底部与悬挑梁连接不牢每处扣5分203架体与建筑结构拉结脚手架必须每楼层与结构拉结牢固，水平距离不超过6m和三跨，脚手架拉结必须使用刚性连接。不满足扣10分10连墙件应靠近主节点设置，埋设钢管位置应与立杆对应，偏离主节点位置不应大于300mm。不满足扣5分4杆件间距及剪刀撑设置每10延米立杆间距不符合要求，大横杆未设置在立杆内侧，其间距及固定方式不符合要求每处扣2分；小横杆的间距、固定方式、搭接方式等不符合规范每处扣2分。10必须在每一外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑。不符合每处扣5分5脚手架内脚手板宜层层满铺，架体内每隔一层且高度不超过6m必须满脚手板与防护栏杆铺一层，否则应设层间安全平网。底层处必须满铺40厚木板或双层竹笆。每有一层不符合扣10分20铺设竹笆脚手片时主筋应垂直于大横杆方向，采用对接平铺，四角用不细于18#铅丝双股扎牢，交接处平整，无探头板。不符合扣5分铺设竹串片脚手板时应平行于大横杆方向，采用对接或搭接铺设