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劳动人事争议仲裁申请书（填写样本）一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：1.要求被申请人支付正常工作时间工资（2013年12月1日至2014年1月15日）3275元；2.要求被申请人支付休息日加班工资（2013年12月1日至2014年1月15日）1200元；3.要求被申请人支付2013年未休年假工资1000元；4.要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金10875元；5.要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金38936元。合计：55286元二、基本事实：（一）员工入职时间：2012年1月1日。（二）劳动合同签订情况：申请人被申请人姓名张三名称海口市XXXX有限公司性别男民族汉族法定代表人或主要负责人王XX职务董事长身份证号码440301XXXXXXXXXXXX注册地址海口市蓝天路XX号住址海口市美兰区XX镇XX村XX号实际经营地址海口市蓝天路XX号联系电话138XXXXXXXX联系电话6537XXXX1.有无签订书面劳动合同：☑有□无2.最后一份劳动合同期限：☑从2012年1月1日起至2012年12月31日止的固定期限劳动合同；□从年月日起的无固定期限劳动合同；□其他（三）员工工作岗位：钳工（四）员工工资情况：1.实际发放的月工资数额：2175元。2.工资发放形式：□现金发放☑银行转账□部分现金发放、部分银行转账□其他3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：2175元。（五）员工离职情况：1.是否已离职：☑已离职□未离职2.离职时间：2014年2月16日；最后正常工作日:2014年1月15日。3.离职原因：申请人工伤治疗出院后，于2014年2月16日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：诉求1：1.事实及理由:申请人在2013年12月1日至2014年1月15日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动法》第五十条，被申请人应予支付。2.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条3.计算方式：2175元/月+2175元/月÷21.75天×11天=3275元。诉求2：1.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，2013年12月1日至2014年1月15日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资。2.证据：考勤表。3.计算方式：2175元/月÷21.75天×6天×200%=1200元。诉求3：1.事实及理由：申请人2013年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假，根据《职工带薪年休假条例》的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假工资。2.证据：考勤表、工资条等。3.计算方式：2175元/月÷21.75天×5天×200%=1000元。诉求4：1.事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第四十七条、四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。2.证据：工资银行转账清单、辞退通知书等。3.计算方式：2175元/月×2.5个月×2倍=10875元。诉求5：1.事实及理由：申请人于2014年1月15日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人未为申请人购买社会保险，根据《海南经济特区工伤保险实施办法》第十九条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。2.证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等。3.计算方式：4867元/月×8个月=38936元。四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）无。附件：1.加班工资请求计算明细表☑2.基本事实之工伤待遇相关情况☑此致海口市美兰区劳动人事争议仲裁委员会申请人：张三（签名或盖章）XXXX年XX月XX日注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字笔签名；3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。