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2016年护理不良事件分析与对策护理部2017.3护理不良事件与护理安全相关知识培训内容如下护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程及意义6护理不良事件的影响32016护理不良事件分析与对策7一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性不良事件。不良事件分类：包括患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、误吸或窒息、、管路滑脱、烫伤、患者自杀、走失输液输血反应争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。全球人关注患者安全－－美国护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于可以预防的医疗差错人数在4.4－－9.8万，占十大死因的第八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在170－290亿美元。不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危害：威胁病人生命安全、增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。全球人关注患者安全———美国美国调查报告显示：医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：医生占38%，护士占38%，药师占11%。医院其他人员发生差错、事故中与护士有关的占2%。二、护理不良事件的分级0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；二、护理不良事件的分级Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。三、发生护理不良事件的影响延长病人住院时间增加病人痛苦增加病人经济负担增加医院经济负担影响医院形象影响护理队伍形象海恩法则一、海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的事故征兆;和事故苗头进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状海恩法则（金字塔理论）海恩法则的精髓：法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。它核心要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背后有苗头海恩法则的精髓：“海恩法则”告诉我们：事故案件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可以避免。然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。“海恩法则”给我们的启示要有“小中见大”的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是导致安全事故发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”。比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣质的钢筋可能会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的刹车片可能会导致一起车祸，等等。所以，抓安全工作不能忽视小问题，要坚持从细小问题入手，以“小中见大”的敏锐眼光和“见微知著”的警觉意识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗头中排除隐患。特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣誉光环之下、隐匿在“歌舞升平”的表象之下、躲藏在司空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过现象看本质、以小见大抓预防。吉凶祸福皆有预兆冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10全球关注病人安全我国文献显示护理不良事件发生率2.9～16.6％用药错误14.9～28.2%跌倒坠床20%皮肤压伤2.5～11.6％非计划性拔管1.胸腔引流管拔脱率3.8%2.气管插管拔脱率3～22.5%全球关注病人安全每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免四、护理不良事件发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病因素4、管理不当5、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：四、护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、设备设施缺陷10、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关五、引发护理不良事件的相关因素主要是与护理人员自身相关的因素1、责任心不强，三查七对制度执行不到位3、工作经验不足5、护理质量考核不严格，奖罚力度不够2、专业理论及技能水平低下4、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，工作繁忙护理不良事件上报制度1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。2.发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理部（不得超过6小时）。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。护理不良事件上报制度4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。7.科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。不良事件上报的意义1.不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。2.有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。3.有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。4.有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。5.有利于提供完整的资讯。6.有利于安全文化的营造。7.有利于护理质量和护理安全的持续提高严罚、免罚与奖励一，免罚：1.隐患及无伤害的差错不处罚。2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处罚。二，奖励：1.对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或个人给予奖励。2.对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。三，严罚：隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到位，导致患者严重后果者，一经查出，严肃处理。《二级综合医院评审细则》第三章患者安全编号条目评审要点3。9.1.1主动上报医疗安全不良事件制度与流程C-有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于10件。全院医务人员知晓率100%B－有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于15件。全院医务人员知晓率100%A－有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于20件。全院医务人员知晓率100%2012－－2016五年来各科主动上报138件不良事件统计内二科22外二科23小儿科150510152025近五年上报数内一科20内二科22内三科2外一科15外二科23外三科9妇产科6小儿科15急诊科13手术室6五官科3门诊2ICU1供应室1五年内发生138例护理不良事件人员层次分析护士8847%副主任护师11%实习生611%主管护师126%护师6635%实习生6护士88护师66主管护师12副主任护师12016护理不良事件分析与对策首先感谢上报不良事件的科室及个人，是你们积极上报，让大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及系统中存在不安全因素，以免重蹈覆辙。有利于全院护士共同学习“错误”，提高我们对“错误”“免疫力”与识别能力，有利于共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。表六：2016年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起1（呼吸心跳骤停）：患者，男，76岁，左腹股沟嵌顿性斜疝。术前查心电图：左室高电压、频发房性早搏。2016年2月13日下午急诊手术治疗。13：40在硬腰联合麻醉下行左侧嵌顿疝松解无张力修补术，术后返回病房。术后恢复良好。术后第6天医师查房时发现患者咳嗽，轻度胸闷，给予止咳、平喘对症处理。上午10：10，患者胸闷、呼吸困难加重，立即给氧及用药处理。10：35，患者突发呼吸心跳骤停。由此引发医疗纠纷。2016年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起改进措施：1、组织全体护理人员学习肺栓塞疾病知识，提高护士对疾病的观察能力、落实防范措施。2、病区突发猝死患者，立即给予抢救，在院内要给高级复苏，如除颤，心肺复苏，建立人工气道上呼吸机，延长抢救时间，使患属有一个心理接受过程，并与家属充分沟通，最好转入ICU抢救。3、关于存疑药物封存问题：要求封存安全、妥当，不得有机可乘（比如使用纸盒子、胶带等封存）。5、安全查对放在首位。4、加强培训，提高护士责任意识与安全意识，全面提高护士专业素质。、严格落实护理工作核心制度，如交接班制度、查对制度等。6、落实责任制，每位责任护士负责所管患者的病情观察、治疗、护理、健康指导、高危因素评估等所有护理工作。责任组长或高年资护士负责危重患者一切护理。7、落实责任护士职责，护士站前移，杜绝“被叫才去做，被问才解释，被喊才去看”被动工作模式。8、落实患者安全目标。2016年护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷共7起（新生儿呼吸窘迫综合征,即NRDS）：患者，女，39岁，宫内孕37+5周。以”停经37十5周,下腹痛4小时”为主诉于2016年6月10日15：26入院。入院诊断:1.宫内孕37+5周;2.孕6产1流3引1;3.先兆临产.于2016年6月10日16:45行剖宫产术,16:50剖一女活婴,体重3000g.APgar评分1分钟9分,5分钟10分.17:08新生儿回妇一科病区,入科后责任护士多次到病房巡视,新生儿均无异常,至19时许值班护士巡视时，发现患儿呻吟呼吸,肌张力低,四肢末端青紫,立即报告值班医师,值班医师查看后，立即转送至新生儿重症医学科治疗.在NICU诊断为新生儿急性呼吸窘迫综合征.患儿亲属认为患儿死亡原因与医疗行为有关,院方认为系患儿疾病本身所致,院方建议依法解决纠纷.(后经会诊认为该患儿有肺透明膜病:新生儿呼吸窘迫综合征,即NRDS:进行行呼吸困难、呼吸衰竭、呻吟呼吸，四肢张力低，面及四肢青紫，呼吸三凹征，APgar评分由高到低。主要见于：①孕37周前早产儿、低体重儿；②胎齡越小越易发生；③孕妇为糖尿病患者；④选择性剖宫产儿，因正常规范的宫缩可促进母体肾上腺皮质激素分泌，皮质激素