间脑病变的定位诊

间脑病变的定位诊断--------邓中坤一间脑的应用解剖结构间脑位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。间脑体积不到中枢神经系统的2%，但结构及功能复杂，从功能和发生上通常被分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部和脑后部五个部分。两侧丘脑和丘脑下部相互接合，中间夹一矢状腔隙称第三脑室。第三脑室经其两侧的室间孔与侧脑室相通，向下通过中脑导水管与第四脑室相通。间脑丘脑丘脑上部下丘脑丘脑底部丘脑后部间脑的解剖结构（一）位置：脑干与端脑之间后面观透明隔穹窿前联合丘脑髓纹豆状核内囊三脑室侧脑室脉络从后联合松果体缰联合缰三角背侧丘脑脉络带丘脑联合终纹尾状核侧脑室前角间脑的背面间脑的内侧面胼胝体干背侧丘脑第三脑室脉络从丘脑间联合室间孔胼胝体压部缰三角松果体后连合下丘动眼神经穹窿体透明隔胼胝体膝胼胝体嘴前连合终板视交叉垂体灰结节乳头体下丘脑购间脑位置侧面观底面观（二）区分：分5部——背侧丘脑、上丘脑、下丘脑、底丘脑、后丘脑（三）第三脑室：为间脑的内腔，呈矢状位底：视交叉、灰结节、漏斗、乳头体顶：脉络组织前界：终板向后借中脑水管通向第四脑室侧壁：背侧丘脑、下丘脑背侧丘脑上丘脑下丘脑上丘脑底丘脑后丘脑脉络组织脉络组织视交叉灰结节漏斗乳头体终板中脑水管背侧丘脑第三脑室一丘脑（背侧丘脑）的解剖结构丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相连。丘脑被丫形的白质板（称内髓板）分隔成前、内侧和外侧三大核群。丘脑的核团及其纤维联系：1.丘脑前核：位于丘脑前结节的深方，它接受发自乳头体的乳头丘脑束，发出纤维投射至扣带回。2.丘脑内侧核：接受丘脑其他核的纤维，发出纤维投射到额叶前部皮质。3.丘脑外侧核：又分为较小的背侧部和较大的腹侧部。背侧部接受丘脑其他核团纤维，发出纤维至顶叶皮质。腹侧部与脊髓、脑干以及小脑有广泛联系。内髓板背侧丘脑1.形态：与下丘脑之间以下丘脑沟为界卵原形的灰质团块两侧之间有丘脑间粘合前方突出为丘脑前结节后端膨大为丘脑枕下丘脑沟内囊背侧丘脑丘脑间粘合丘脑前结节丘脑枕上丘下丘松果体第三脑室背侧丘脑两个卵圆形灰质团块2．内部结构内髓板：内有板内核非特异性投射核团内髓板前核板内核丘脑前核内侧核群背内侧核外侧核群背侧组腹侧组联络性核团腹前核腹外侧核腹后核腹后内侧核腹后外侧核特异性中继核团外侧核背侧部腹前核腹外侧核腹后外侧核腹后内侧核正中核在第三脑室时室周灰质内外侧膝状体内侧膝状体背侧丘脑核团划分和分类丘脑前核外侧核群正中核背外侧核后外侧核枕腹前核腹外侧核腹后核腹后外侧核腹后内侧核非特异性核(古丘脑)联络性核团(新丘脑)特异性核团(旧丘脑)内侧核群前核群后丘脑大脑联络皮质执行高级神经活动如学习，记忆,联想,重现,思维(分析综合),语言。腹侧组背侧组脑干网状结构的纤维执行低级神经活动如躯体运动和感觉，视觉，听觉。大脑皮层特定中枢特异性感觉运动纤维丘脑维持兴奋性广泛皮质下结构板内核网状核背内侧核丘脑特异性感觉核三叉丘系脊髓丘系内侧丘系听视纤维联系感觉区视听味觉皮质运动区孤束核腹后内侧核腹后外侧核头部感觉躯干、四肢的感觉大脑皮质中央后回的感觉区大脑皮质躯体运动区腹前核腹外侧核的纤维连系脑桥核形成协调躯体运动的反馈环路特异性核团小脑上角纹状体3.功能①感觉传导路的最后中继站②感知粗略痛觉③参与调节躯体运动4.丘脑损害的定位丘脑为感觉传到通路的中转站，并与锥体外系有着密切的联系。丘脑损害的临床表现包括以下几种：（1）感觉障碍丘脑损伤引起对侧偏身感觉障碍，一般上肢较下肢明显；肢体远端较近端明显；痛、温觉较深部感觉或皮质觉明显。有时可出现感觉错位，如触觉刺激引起疼痛，冷刺激引起烧灼感等。由于接受小脑纤维的核团受累，深感觉系统传到障碍，患者不能准确了解肢体的确切位置和运动方向而导致共济失调，出现脊髓性共济失调步态。（2）自发性疼痛丘脑疾病可产生自发性疼痛，多发生于躯干部位，呈持续性剧痛，烧灼性或冰冷感觉。但这种症状临床上并不常见。（3）不自主运动由于丘脑与纹状体有密切联系，故丘脑损伤可以产生舞蹈样或手足徐动样运动。（4）三偏症状除常见的偏身感觉障碍外，由于病变侵及邻近的内囊及后部的外侧膝状体，故还可以伴有偏瘫和同向偏盲的三偏症状。（5）对侧面部表情运动障碍丘脑病变破坏了控制面部表情肌情感性反射活动的丘脑---苍白球---面神经核神经通路，使对侧面部表情肌瘫痪，患者表情呆板。（6）睡眠障碍患者呈持续睡眠状，严重时甚至昏迷。此为上行网状激活系统经丘脑前核及内侧核向大脑皮质投射径路中断所致。此外，丘脑病变累及下丘脑时，亦出现下丘脑损害的表现。三下丘脑的解剖结构1.形态：上界为下丘脑沟下界为灰结节、漏斗、乳头体前界为终板、视交叉向后至中脑被盖下丘脑沟漏斗垂体灰结节乳头体终板视交叉中脑被盖视交叉灰结节乳头体2.内部结构很多核团，含有多种神经递质（如肽类、乙酰胆碱、多巴胺、γ-氨基丁酸等）纤维联系广泛，与边缘系统、脑干有纤维联系，下丘脑内部各结构之间有联系。室旁核视上核视上垂体束和室旁垂体束3.功能①是神经内分泌中心，完成神经——体液调节②皮质下植物神经中枢，调节体温、摄食、生殖和内分泌活动等。③参与情绪行为活动，可能是生物钟起搏点。下丘脑境界分区视前区结节区视上区主要核团主要纤维联系室旁核弓状核乳头体核视上核穹隆乳头丘脑束内侧前脑束乳头脚下丘脑隔区边缘中脑海马杏仁体丘脑前核背侧纵束终纹内侧前脑束乳头丘脑束乳头脚穹隆穹隆连合前纤维纤维联系下丘脑脑干脊髓Papez环路(P358)下丘脑功能1.是调节内脏活动的皮层下高级中枢•直接或通过网状结构与脑干、脊髓的内脏感觉/运动核连系。•存在调节内脏活动的中枢如：体温调节、慑食厌食、水电解质平衡中枢。•通过对内分泌的控制，调节内脏(包括生殖)活动。2.通过与边缘系的联系，参与情绪反应。丘脑前核纤维联系4.下丘脑损害的定位诊断（1）尿崩征为下丘脑受损的常见症状，主要因为病变侵犯视上核或视上核垂体束，以致抗利尿激素分泌障碍，因而导致大量排尿，尿比重在1.005以下，尿在4000ml/天以上。（2）体温调节障碍下丘脑前部有散热中枢，但鞍区手术致此中枢受损时，散热功能发生障碍，患者术后出现高热。下丘脑的后部有保热中枢，受损时保热功能障碍，以致产生体温过低。（3）肥胖性生殖器退化征下丘脑腹内侧核受损时，由于脂肪代谢障碍患者呈现向心性肥胖，面如满月，躯干亦显著肥胖，但四肢不明显，亦称脑性肥胖。当结节漏斗核受损时，因促生殖激素分泌障碍可引起性腺萎缩、生殖器不发育、阴毛稀少或缺如、性欲减退或消失。（4）饥饿和拒食下丘脑外侧区存在食欲中枢，病变初期若此中枢受刺激，即产生病理性饥饿，出现多食现象；至疾病晚期食欲中枢受累，又产生拒绝进食，以致身体极度消瘦。（5）嗜睡为下丘脑病变常见症状之一，由下丘脑外侧区的网状激活系统受损所致。见于鞍区和三脑室肿瘤，亦可见于外伤和炎症。嗜睡亦可表现为发作性，患者呈现不能抗拒的睡眠表现，甚至当骑车或进食时亦可入睡，多见于发作性睡病。（6）胃肠出血亦称脑胃综合症，可因胃粘膜缺血而发生大面积糜烂，形成应激性溃疡，常引起顽固性消化道出血，呕吐咖啡样物和排黑便，严重者可出现胃穿孔。（7）视力和视野改变当下丘脑病变累及视神经、视交叉或视束，可产生视力障碍和视野缺损。此外，在下丘脑后部有呼吸管理中枢，受损时产生呼吸减慢，甚至呼吸停止。下丘脑病变亦可出现顽固性呃逆和打呵欠症状。四1.上丘脑的解剖结构松果体缰三角丘脑髓纹内分泌腺与边缘系统的活动有关丘脑髓纹缰三角松果体2.丘脑上不损害的定位松果体区病变损害丘脑上部，其症状如下：（1）上视运动障碍两眼上视困难，称为Parinaud综合症，为中脑上视中枢受损所致，若出现双眼下视亦不能，则提示中脑下视中枢亦受损，或垂直运动中枢全部受损。（2）瞳孔改变表现为瞳孔散大，对光反射消失。由于病变累及四叠体上丘和顶盖前区，使光反射路径和动眼神经艾-魏核受损所致。（3）性早熟以儿童或青少年患者多见，由于病变侵及松果体腺使抑制青春的褪黑激素分泌减少，因而出现性早熟。男孩可表现为生殖器官过早发育，长出阴毛，阴茎长大，亦伴有声音变粗和长胡须等表现。其他症状还有肿瘤压迫中脑导水管，早期出现颅内压增高；如累及结合臂和下丘可产生小脑共济失调和听力障碍。五后丘脑的解剖结构1.内侧膝状体：接受来自下丘的听觉纤维发出纤维至颞叶听中枢2.外侧膝状体：接受视束的传入发出纤维至枕叶视中枢内侧膝状体外侧膝状体六底丘脑的解剖结构位于间脑和中脑被盖的过渡区内含丘脑底核及部分黑质、红核与纹状体有密切联系，参与运动调节，属锥体外系的重要结构。底丘脑核黑质红核侧脑室脉络从尾状核背侧丘脑内囊壳屏状体外侧苍白球内侧苍白球侧脑室脉络从外囊视束胼胝体膝透明隔三叉神经前庭耳蜗神经面神经舌咽神经迷走神经内髓板