病案首页信息采集与数据质量控制方法

住院病案首页信息采集与数据质量控制方法北京市公共卫生信息中心国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心2015.6目录北京市医院管理研究所一、住院病案首页信息采集二、基于信息化的数据质控与核查方法三、现场督导检查的组织与实施四、督导检查结果的分析与反馈一、住院病案首页信息采集北京市医院管理研究所1.1首页采集内容患者的基本信息：病案号、姓名、性别、年龄、身份证号码、现住址、新生儿体重、医疗付费方式、出入院信息、转科信息等；疾病诊断信息：出院主要诊断、其他诊断等；手术/操作信息：手术名称编码、术式、手术时间、术者信息等；转归信息：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区、非医嘱离院、死亡、其他；费用信息：总费用、自付金额、综合医疗服务类费用、诊断类费用、治疗类费用、药品耗材类费用、血液制品类费用等反映个体差异及疾病严重程度的项目：颅脑损伤患者昏迷时间、呼吸机使用时间等；北京市医院管理研究所1.1首页采集内容分类轴心信息/数据病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、婴儿的出生体重等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用等）医疗结果出院转归（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院）资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断：ICD-10临床版手术和操作：ICD-9临床版收费分类标准物价收费项目与收费分类的对照标准北京市医院管理研究所1.2首页采集方式1）.软件架构与采集方式北京市卫生统计信息平台采用数据集中管理的Brower-Server架构。一个数据中心，各级用户（中心、区县卫生管理部门、医院）通过用户角色权限的分配来授权和验证，完成各自的业务。2）.住院首页信息采集的周期：按月采集；北京市医院管理研究所1.2首页采集方式3）.医院报送方式：北京市卫生计生委以文件的形式将全市统一的住院病案首页信息标准接口技术文档下发至各相关医疗机构，召开培训会，各医疗机构根据技术文件要求进行HIS系统改造，导出全市统一标准的住院病案首页数据。医院通过统计信息平台将定义好的住院病案首页信息以xml文件的方式上传至委卫生信息中心。北京市医院管理研究所1.2首页采集方式北京市下发的住院病案首页接口标准文件包括：①病案首页接口标准：以Excel形式定义的病案首页数据项及数据标准。②病案首页接口程序：对XML文档进行结构及数据的验证，主要用于在对医院信息系统改造过程中，帮助程序开发人员验证XML文档的有效性。③病案首页接口文件示例。④病案首页接口文件示例说明。北京市医院管理研究所•医院信息系统改造•导出XML病案首页文件医院信息系统•XMLSchema验证病案文件•XML病案打包接口文件验证•在线上传•导入XML病案文件病案导入•数据接口标准格式验证XMLSchema验证•业务合理性规则验证业务验证•在线浏览•在线修改•上报成功上报成功北京市卫生综合统计信息平台医院信息系统1.3首页采集数据格式1）.常见数据采集格式：XML格式：例如“北京市住院病案首页接口标准”。DBF格式：例如国家卫生计生委统计信息直报系统“卫计统4表”病案首页数据DBF采集接口；CSV格式：例如HQMS系统使用的接口标准。北京市医院管理研究所1.3首页采集数据格式2）北京住院病案首页数据接口标准格式：XML的全称是ExtensibleMarkupLanguage（可延伸或扩展的标记语言），它的语法是用标签来描述数据，而且可依据设计上的需要，自行对标签进行自定义。北京市医院管理研究所1.3首页采集数据格式XML格式的优点：XML的多层次数据表现力：树形结构来描述病案首页信息XML文档没有大小限制XML文档解析效率XML文档具有极高的压缩比XML的跨语言支持：支持各类编程语言。北京市医院管理研究所1.3首页采集数据格式2）北京住院病案首页数据接口标准格式：2012年《住院病案首页》调整，不仅增加了采集数据项，并且扩展了其他诊断信息、手术操作等集合类信息。扩展后的住院病案首页是一个多层次的数据结构，原有的单一数据集合的DBF接口形式已经不能满足信息结构要求，需要寻求表达能力丰富、支持多层次信息的更适合的接口技术：XML格式文件。北京市医院管理研究所二、基于信息化的数据质控与核查方法北京市医院管理研究所2.1医院端的数据质控基于XMLSchema接口文档验证XMLSchema描述了XML文档的结构，并且可以用一个指定的XMLSchema来验证某个XML文档，以检查该XML文档是否符合其要求。利用预先定义的XSD，可以实现对XML病案首页文档的验证，通过这个验证功能，可以实现对基本数据项的验证，例如：对数据项的是否必填进行验证；对数据项的数字格式进行验证；对数据项的日期、日期时间格式验证；对数据值类型进行值范围验证；对数据项的指标范围验证。北京市医院管理研究所2.1医院端的数据质控直接进行XML病案首页的验证的桌面工具软件：北京市医院管理研究所2.2统计平台端业务验证业务验证规则：警告级验证：系统提示，需要由用户确认后通过；（15条）强制级验证：数据必须符合验证条件方可通过，如不符需修改后方能上报成功；（119条）北京市医院管理研究所2.2统计平台端业务验证北京市医院管理研究所2.3验证规则的分类1）数据项个数必须与接口标准相符：如医院无法提供接口某些字段，可以将部分非必填字段设置为空值，但是不可以直接缺失某些字段项目，造成收集的数据库字段个数与标准不符，而无法读取数据。2）字段名称必须相符：提供数据的数据项名称必须与接口标准规定的字段标准名称相符，不可出现字段名称与标准名称不符的现象。北京市医院管理研究所2.3验证规则的分类3）数据项的要求简介：①数据类型要求：接口标准中会明确要求每个数据项的数据类型，如：整数、小数、文本、日期格式等，如：总费用字段必须是整数或小数数值；②必填要求：结合业务要求对某些字段进行强制填写要求，一般数据库都具备该限制功能，如：住院天数、出院诊断代码等；北京市医院管理研究所2.3验证规则的分类③数据格式要求：对于非数据库类型的接口，为了规范数据一般会对日期、文本等类型数据做统一格式要求，如：出院时间必须完整描述一个日期时间：XXXX年-XX月-XX日XX:XX:XX（病案首页精确到时）；④值域要求：为了便于统计，对某些数据项做标化处理，数据库不具备该验证规则，只能通过业务系统验证实现，如性别：1-男，2-女，所以性别数据项只能填写1或2；⑤逻辑关系要求：例如总费用与分项费用的逻辑关系；年龄性别与主要诊断的逻辑关系。北京市医院管理研究所2.4业务验证规则*1、与DRGs分组高度相关的强制规则：1）、病案唯一标识：本规则限于通过病案主表、其他诊断子表、手术子表类型采集数据的情况，每份病案信息必须有一个字段作为病案唯一标识，这个字段必须是：数值型、必填项、唯一不可重复出现。2）、病案号：必填项，字符型3）、性别：字符型、必填、值域范围符合接口标准;此字段值影响病案分组；4）、年龄：整数、必填、大于等于0，小于150；此字段值影响病案分组；5）、主要诊断代码：必填、值域范围符合接口标准对应的疾病编码范围；此字段值缺失无法入组；6）、离院方式：字符型、必填、值域范围符合接口标准，尤其需要注意用这个字段核查医院住院死亡率，如果过高则需要打回重报。此字段值错误影响死亡风险评估部分的分析结果。北京市医院管理研究所2.4业务验证规则*7）、总体数据无其他诊断信息，此字段值影响病案分组：请在提供数据前核查本院数据中其他诊断大概有多少是为空的，请结合本院情况核查，可根据此估算住院患者的伴随病/并发症发生率，如果过低请核查。8）、总体数据无手术、操作信息，此字段值影响病案分组：请在提供数据前核查本院数据中，手术操作与编码大概有多少是不全为空的，请结合本院情况核查，可根据此估算住院患者的手术操作率，如果过低请核查。9）、总费用：数值型、必填，大于等于0，此字段值影响权重值，CMI和费用消耗指数的计算的。总费用应=500000，且一般不为0，如果有10例以上病历总费用为0，请另外说明。北京市医院管理研究所2.4业务验证规则*10）、总费用等于各个分项费用（不含指标项“自付费用”）合计。分项费用（不含自付费用）之和必须等于总费用，且分项费用每个字段必须与24（或北京的38项）费用分类标准字段对齐，尤其要将治疗/护理/检查/管理/药品五大类费用区分清楚；另外注意不要将一项费用重复对照在两个及以上的指标中。11）、实际住院天数：整数，必填，且大于等于0。此字段空缺或为0时会用出入院时间的差值进行补充。此字段影响入组率，影响时间消耗指数的计算。12）出入院科室代码（仅限于有科室分析要求的数据源）：字符型，必填项、值域范围符合接口标准。此字段影响以科室为单位进行分析的结果。北京市医院管理研究所2.4业务验证规则*2、与DRGs分组相关的其他规则：1）出生日期：日期格式、必填项，小于入院日期。（用于补充年龄空缺的信息）2）出院时间大于等于入院时间，二者差值等于实际住院天数。3）出院日期年度与数据所属年度相符4）新生儿体重：数值型5）不足一周岁天数：数值型，小于3656）呼吸机使用时间：数值型，以小时为单位。7）颅脑昏迷时间：数值型，大于0。需核实本院所有病历中颅脑昏迷时间大于0的病历的比例，判断数据是否存在漏报。北京市医院管理研究所三、现场督导检查的组织与实施北京市医院管理研究所3.1督导检查工作原理北京市每年采集全市二级及以上医疗机构的200余万份住院病案首页数据，保证数据质量是数据管理者的永恒使命。如何利用有限的人力在海量数据中追踪到问题数据，持续改进问题环节，减少不合格数据，直至达到接近零缺陷目标，是一项具有挑战性的工作。为此，我们采用了质量管理领域里经典的六西格玛方法，进行数据质量控制和管理。北京市医院管理研究所3.1督导检查工作原理六西格玛数据质量管理方法六西格玛(6σ)概念于1986年由摩托罗拉公司的比尔.史密斯提出,此概念属于品质管理范畴。六西格玛是一套系统的、集成的业务改进方法体系，是旨在持续改进企业业务流程，实现客户满意的管理方法。这一点与我们北京市每年住院病案首页数据质量督导工作的聚焦重点数据问题，关注数据流环节，持续改进业务流程的管理思想非常契合。北京市医院管理研究所3.1督导检查工作原理3.2组织实施流程自2008年起，北京市公共卫生信息中心每年组织全市40余家医疗机构的100余名病案、统计、临床、物价、药品、医院管理等方面专家，组建10-20个督导检查组对全市二级及以上医疗机构上报的病案首页数据质量进行检查。检查的内容和方法逐年完善，从最初的“整群随机抽样”到“循迹追踪法”到2014年结合循迹追踪法的多阶段分层随机抽样，从最初作为业内的专家技术督导工作发展到目前作为市医管局绩效考核指标。3.2组织实施流程1总体数据质量问题分布分析•2拟定督导检查方案、召集专家研讨确定•确定聚焦问题•拟定检查组名单•确定督导检查规范•确定抽样方法•确定督导检查表表样3督导检查组成员全体培训•规范检查流程；•规范检查表填写；•规范检查标准4抽取督导检查病历、打印督导检查表5通知各医院准备备查病案原件，接受检查6专家现场督导检查7督导结果汇总分析8撰写报告、反馈评价（一）检查时间安排：2014年9月-12月（二）检查范围：全市所有上报病案首页信息的二三级医疗机构约160家2014年1-8月病历；（三）检查病历数：三级医院、11家区域医疗中心医院、6城区区域医疗中心医院这些医院每家200份病历；其余医院每家100份病历；3.3组织实施方案-2014年（四）抽样设计：从整体病案首页数据库中抽取7类疑似问题病例：即影响DRG分组或影响医疗服务绩效评价指标准确性的病例。1）未入组病例：40份；在未入DRG组病例中分为“出院主要诊断与主要手术操作不符”，“疾病诊断编码或手术/操作编码与DRG分组系统