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临床检验分析前质量保证分析近年来，检验医学发展迅速，检测技术不断提高，项目不断增加，这不仅要求检验人员要不断学习、掌握新知识，同时临床医师和护士也应该了解检验技术的新发展，使得检验新技术、新方法、新项目在应用过程中得到充分有效的利用，提高诊断和治疗的准确性和有效性。检验报告不仅是医师进行诊断的重要依据，同时还是记录医疗过程和效用的重要资料。因此，准确、恰当、合理地应用检验报告非常重要，各医院应重视检验项目的管理和应用，提高临床检验的全程质量控制，更好的为患者服务。临床检验分析前阶段的定义又称检验前过程：该阶段按时间顺序，该阶段始于来自临床医师的申请，包括检验要求、患者准备、原始样本的采集、运送到实验室、实验室接收并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。医学检验分析前质量保证的重要性：这一阶段质量保证的重要性在于保证所提供的检验信息对临床医师用于患者诊断、治疗时的有效性和可靠性。即此阶段工作是为保证检验结果能真实、客观地反映患者当前病情或健康状态所应采取的必要保证措施。例：一个溶血的血清标本，即使用最好的方法、最先进的仪器和最熟练的技术人员去检测，其钾的测定值一定是增高的。对该标本来说，此结果是准确的，因为它反映了血清中钾的真实含量，但对于患者来说，此结果是无效的，因为它并不反映患者当前病情的变化。在临床诊断、治疗中，临床检验分析前质量保证，有助于临床医师对患者进行有效诊断和有效治疗，其检验结果直接关系到医师针对患者的病情应开展何种保证措施。通常临床检验分析前要通过临床医师对检验项目的选择、患者的准备、样本的采集及样本运输和接收4大环节进行开展，下面就临床检验分析前的各个步骤如何进行质量保证分析做一个简单的介绍：1.临床医师对检验项目的选择1.临床医师要确定能开展什么检验项目？2.临床医师要确定需要开展什么检验项目？3.我院实验室所开展检验项目与我期望的项目不符合，该怎么办？4.如果我院实验室不能开展的检验项目要如何处理？5.临床医师要确定开展的检验项目对患者有什么实际作用及检验价值？1.检验实验室应提供检查项目清单1.1检验实验室应向临床提供本实验室开展检验项目的清单，包括：①检验项目名称；②采用方法；③标本类型；④参考区间；⑤主要的临床意义；⑥结果回报时间；⑦危急值；⑧其他1.2外检项目1.2限于条件，本实验室尚未开展的检验项目，必须明确委托实验室，并将外送项目同样列出清单，内容同上。1.3积极开展新项目1.3因临床诊治需要，且对诊治有应用价值的项目，在满足开展条件和技术成熟的情况下，应向上级申报，并通知临床。2.检验项目的选择原则2.1针对性临床医师应根据病人主诉、体征、症状、发病时间来选择检验项目。如糖尿病患者，检查血糖、糖化血红蛋白、尿糖等是十分重要的；治疗过程中，连续监测末梢血或者用血糖仪进行床旁监测（POCT）。2.2有效性主要应考虑该项检验对疾病诊断的敏感度和特异度。2.2.1如果是人群筛查时，应考虑敏感度较高的检验项目，以避免漏诊；2.2.2如果是确诊，应考虑特异度较高的检验项目，以避免误诊。2.3时效性强调及时性。如急性心肌梗死（AMI）患者，发病时间在1-2小时内的，可以检测肌红蛋白（Mb），发病3-8小时内的，可以检测肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）。2.4经济性应从成本与效益的关系考虑。主要要从总体考虑患者的经济支出。2.4.1检查项目不够全面：导致患者诊断不明或治疗时间的延长；2.4.2过度检查：导致做了一些对患者病情无用的检查。3.检验项目的“组合”目的：①提供较全面的信息，②简化申请检验项目的步骤。“组合”通常有下列几种情况：3.1为了解某器官不同功能情况或从不同角度了解某一疾病有关信息而形成的不同“组合”；如：肝功能，肾功能，乙肝血清标志物等。3.2为正确、及时诊断而形成的“组合”；如：心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白的组合等。3.3初诊时，为了解患者多方面信息而形成的“组合”；如尿十项检测，生化检测的一些“组合”等。3.4为提高敏感度或特异性而形成的“组合”；如几种肿瘤标志物的联合应用；空腹血糖、随机血糖、餐后血糖、尿糖、糖耐量试验、胰岛素功能、C肽、糖化血红蛋白等的选用或联合应用等。3.5为临床医师选用合理的治疗药物而形成的“组合”；如抗生素药敏试验等。这些“组合”对早期诊断及治疗是非常必要的，但“组合”必须合理、科学，防止不必要的大“组合”。4.申请单至少应提供以下信息：患者姓名、住院号、性别、年龄、送检科室、病室、床号、诊断、标本类型、申请检验项目、申请医师姓名、申请日期、送检日期等；外检标本还必须注明本单位名称及联系方式。2.患者的准备2.1固定因素：年龄、性别、民族等，但分析前质量保证工作考虑的主要不是这方面的因素。2.2可变因素：包括内在因素和外源性的因素2.2.1内在因素：情绪、运动、生理节律变化等2.2.2外源性因素：饮食、药物的影响等⑴情绪：如患者处于激动、兴奋、紧张、恐惧的状态中，可导致采集标本失败或采集标本中的血红蛋白、白细胞增高。⑵运动：可引起ALT、AST、LDH、CK等酶一时的升高，K、Na、Ca、白蛋白、血糖等成分的变化；劳累或受冷、热空气刺激，往往可见白细胞的增高。⑶昼夜生理变化：往往可引起一些指标的成倍变化；如白细胞：范围可达150%-300%，钾：5%-10%血红蛋白：8%-15%生长素：300%-400%⑷体位：卧位患者比立位时，Hb下降4%，Hct下降6%，K+下降1%，Ca2+下降4%；ALT下降7%，AST下降9%，ALP下降9%，TG下降6%等⑸饮食（含饮料、抽烟）：进餐后，血中TG可增高50%，GLU可增高15%，进食高蛋白或高核酸，可使BUN及UA增高；餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，可影响到很多检验测定的正确性。控制这一因素的唯一办法就是空腹采集标本，特别是血液标本。通常是早晨空腹采集。注：空腹是指进食后8-12小时，患者保持平静的心态，维持正常的饮食水平，宜清淡，不喝酒，咖啡等，少喝水或不喝水，睡眠充足，少运动或不运动的状态。⑹药物的影响：①为观察治疗效果，某些药物造成检验结果的变动，恰恰是临床需要的信息；如：服用降脂药物观察血脂变化来观察疗效；服用降糖药物，通过血糖的变化来调整用药剂量。②某些药物具有毒副作用，治疗中观察某些指标来调整用药剂量或考虑是否停药；如：肿瘤化疗时，经常需要检查白细胞、血小板及肝功能、肾功能等③输液也可影响检验结果。如：输注电解质可使K,Na,Mg↑，输葡萄糖可使血糖↑，输入右旋糖苷可使凝血酶原时间降低。维生素C对部分检验结果的影响增高降低CreCHOUATGBilLDHALTASTGlu尿Cre常用抗生素及镇静药对部分检验结果的影响WBCHBPLTALTASTALPCKLDHCHOGLUBUN青霉素G钾↓↓↓↑↑-----↑羧苄青霉素↓-↓↑↑↑↑↑---头孢噻肟三嗪---↑↑↑-----硫酸链霉素↓↓↓↑↑--↑--↓硫酸庆大霉素---↑↑↑-↑--↑红霉素↓-↓↑↑↑--↓↓-林可霉素↓--↑↑↑--↓↓-异烟肼↓↓↓↑↑↑--↓＃-地西泮↓----↑？？---利眠宁↓-↓-↑↑？？---苯巴比妥↓↓↓↑↑↑？？---奋乃静↓---？？---苯妥英钠↓↓↓--↑？？↑↑-氯丙嗪？？？↑--？？---⑺溶血：溶血标本对检验结果的影响项目红细胞/血浆溶血标本/正常标本Cl-0.501.05Na+0.110.81K22.701.91P0.78-2.64Ca2+0.100.96ALT6.702.20AST40.003.59LDH180.008.04CK014.08Cr1.631.94UA0.550.50Glu0.820.91BUN0.821.14⑻脂血1）被分析物分布非均一性；2）血清或血浆中水分被取代，有时可达10%左右；3）对吸光度的干扰；4）物理化学机制的干扰。如标本中的脂蛋白可整合亲脂成分，降低与抗体的结合，并影响电泳和层析。3.标本的正确采集基本原则：1.必须满足检测结果正确性的各项要求；2.检测结果必须能真实、客观地反映患者当前病情。一句话：用不符合质量要求的标本进行检验，不如不进行这项检验。标本的正确采集应注意的基本问题1.采样时间的控制---最佳采样时间的选择（1）最具“代表性”的时间：血液标本原则上晨起空腹时采集标本；1）减少患者昼夜节律带来的影响；2）患者一般处于平静、休息的状态，减少运动带来的影响；3）减少饮食带来的影响；4）易于参考区间作比较：①检出阳性率最高的时间：如尿常规宜采取晨尿（易发现病例成分）；细菌培养应尽量在抗生素使用前采集标本等；②对诊断最有价值的时间：如AMI患者查cTnT或cTnI在发病后4-6小时采样较好；病毒性感染抗体的检测，在急性期及恢复期采取双份血清检查对诊断意义较大。2.采取具代表性的标本如大便检查应取黏液、血液部分；痰液检查应防止唾液混入；末梢血采集要防止组织液混入；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入；输液的患者应在输液后至少1h采集血液标本，且不要在输液的同侧；静脉采血时患者采取坐位或卧位，止血带使用不能超过1min，回血后立即松开。3.采取最合乎要求的标本①抗凝剂、防腐剂的正确使用；②防溶血、防污染；③容器洁净度或无菌程度；④防止过失性的采样；如采错部位、用错真空采血管等；⑤防止边输液边采血；⑥采集标本运送间隔时间及运送条件。我院实验室常用采血管颜色抗凝剂用途紫色EDTA血常规、血型、BNP、hbA1c淡蓝色枸橼酸纳（1:9）血凝黑色枸橼酸纳（1:4）血沉红色无或肝素钠生化及免疫项目粉红色无血库4.唯一性标志（标本容器的标签）①送检科室及病床号②患者姓名及病历号③送检标本名称及量④检查项目⑤采集标本的时间注：防止贴错标签5.努力做好患者的配合工作⑴做好解释工作：检查目的及注意事项⑵避免饮食、药物影响⑶由患者自己留取标本时，要告之留取方法、注意事项等4.标本的运送1.专人运送除门诊患者自行采集的某些标本外，其他情况原则上一律由医护人员或经训练的护工运送；2.保证标本运送途中的安全性防止过度震荡、容器的破损、标本被污染、标本及唯一性标志的丢失和混淆、标本对环境的污染等；特殊标本要按照相关规定的要求运送，如微生物标本、需低温或保温的标本等。3.保证运送的及时性标本采集后应及时送检，有些项目（如血气分析等）应立即送检。标本的采集时间应有记录，收到标本的时间也应有记录。原始标本在室温中的温度时间项目稳定时间项目稳定时间项目稳定时间肌红蛋白1hPH(血浆)＜15min杆状核中性粒细胞2h肌钙蛋白T8hPCO2(血浆)＜15min分叶核中性粒细胞3h全血GLU10minPO2（血浆）＜15min嗜酸性粒细胞9h总胆红素不稳定氯1d单核细胞2h结合胆红素不稳定钾1h淋巴细胞3h凝血酶原时间8h无机磷1h血沉2h部分凝血活酶时间4h锌30min纤维蛋白原8h氨15min纤维蛋白降解产物不稳定离子钙15minC31h铁2hC41h5.标本的验收验收的基本程序和内容：⑴唯一性标志是否正确无误；⑵申请检验项目与标本是否相符；⑶标本容器是否正确、有无破损；⑷检查标本的外观及标本量；如有无溶血、血清有无乳糜状、抗凝血有无凝块等，细菌培养标本有无被污染的可能；⑸检查标本采集时间到接收时间之间的间隔。遇下列情况可以拒收⑴唯一性标志错误或不清楚的；脱落、丢失的；⑵用错标本容器的，容器破损难以补救的；⑶溶血、脂血严重的；⑷抗凝血中有凝块的；⑸标本量不足的；⑹该加防腐剂未加导致标本腐败的；⑺不应该接触空气的接触了空气的；⑻细菌培养被污染的；⑼输血、输液中采集的标本；⑽采集标本离送检间隔过长的。分析前的质量保证工作完全是从提高整个医疗质量的目的出发，工作中实验室要与临床各科室、职能部