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第四节注意力缺陷多动症（ADHD）ADHD的功能医学分析方法：注意力缺陷多动症近年与自闭症一样多发，给家庭带来负担的同时也让父母沮丧，而医院一直没有太好的办法，而功能医学提供了新的思路和方法，有可能获得治疗上的突破。下面以一个案例来说明功能医学的治疗方法。现病史宣宣，12岁，临床表现为多动症、书写困难、环境过敏、哮喘、失眠、湿疹、口腔溃疡、偏头痛、肌肉绞痛、胃痛、恶心、腹泻。在5岁时，被诊断为注意力缺陷多动症。服用利他林到第四阶段后，因为药物对生长发育的延迟作用而停药了。停药后，他的体重增加了，并且吃了更多的垃圾食品和熟食肉类。宣宣从来没有被老师表扬过。停服利他林后，他仍旧喜欢搞破坏，注意力不集中。他的算术很好但是有严重的书写困难（书写困难的定义为难以辨认的书写以及拼写错误，与多动症相关）。宣宣对环境过敏表现为鼻塞、流涕、喉咙痛、荨麻疹，为此他还要服用西替利嗪。他的母亲已经把他房间的地毯换成了实木地板，但是对他的过敏症状改善甚微。每年宣宣都要发两次严重鼻窦炎，因此他需要预防性地使用抗生素。刚会走路时，宣宣就开始有哮喘、角化糠疹和湿疹。为了治疗哮喘，宣宣需要长期使用沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇以及氟尼缩松。哮喘常使他晚上呼吸困难、睡眠很差，一感冒哮喘就发作，皮肤和肛门常有瘙痒，常常会生口腔溃疡。光线和声音的刺激会使他偏头痛发作，而且会有肌肉绞痛和抽搐。因为这些情况，他还要服用对乙酰氨基酚和布洛芬。使用西咪替丁治疗胃痛，而晕眩以及腹泻也经常发作。点评：在大多数精神病学的诊断与治疗中，宣宣的临床表现都指向精神问题或多动症，但从功能医学的角度看来，宣宣的各个表现都有内在联系，并且都明确的指向了注意力缺陷多动症。过去史出生及婴儿期：宣宣出生时体重7斤重，健康，经阴道分娩，出生后因为高胆红素血症接受过治疗，母乳喂养10个月，之后因为胃肠敏感使用了豆奶配方的奶粉，1岁之后才开始添加含麸质的谷类食物。他很容易起尿布疹，皮肤很敏感，而且因为反复发中耳炎，刚1、2岁时就常常使用抗生素。点评：在给1岁以内的婴儿添加含麸质的谷物食品时，肠道敏感者胃肠道疾病的发生会显著提高；另外，给过敏的婴儿使用豆奶配方的奶粉可能会增加过敏、食物不耐受、以及湿疹的发生，而早期使用抗生素可能会引起过敏症，比如哮喘。预防接种史：宣宣按计划接种各种政府指导的疫苗。外伤史：5岁时有过一次脑震荡，但CT扫描没发现异常。家族史：宣宣的母亲有偏头痛、鼻窦炎、食物过敏，其妹对环境过敏，其父体健。用药史：西替利嗪、沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇喷雾剂、氟尼缩松、西咪替丁、对乙酰氨基酚、布洛芬等。点评：这样的用药对于一个12岁的患者来说非常全面，但是他的身体、精神、以及行为状态并没有得到有效改善。利他林没治疗好多动症却在服药后出现生长抑制的现象，而不得不停药。其他药物也会给他带来副作用，例如西咪替丁抑制胃酸的作用会使某些营养素吸收障碍，导致机体营养缺乏，并且使得肠道菌群过度生长。对乙酰氨基酚引起谷胱甘肽耗竭，布洛芬等NSAIDs药物使得肠道通透性增高，氟尼缩松激素会破坏体内激素平衡，影响儿童的生长发育。营养及环境暴露日常饮食：早餐：鸡蛋、香肠、谷物加豆奶，偶尔有水果；中餐：熟肉、三明治、曲奇饼、花生酱和威化，少许米面食品；晚餐：披萨、鸡肉或猪肉、花椰菜、青豆、米饭或面食。宣宣特别喜欢吃糖类和面食，虽然他吃乳制品会不适，但还是每天都要吃糖果、曲奇饼、冰激凌。环境暴露：宣宣家里潮湿，易生霉菌，没有药物过敏史，但是他对环境中花粉和霉菌等易发生过敏。我们的临床评估及所需实验室检查初步临床评估所需实验室检查生活方式影响：营养不均衡低营养饮食肌痉挛听觉过敏角化糠疹精神焦虑多动症（ADHD）检测RBC所需基本矿物质检测血清维生素A、E及B-胡萝卜素检测血清脂肪酸检测有机酸维生素标记免疫机能及炎症反应多动症（ADHD）哮喘过敏头痛荨麻疹鼻窦炎复发性口腔溃疡PMH：尿布疹/中耳炎FMH：食物及环境过敏、偏头痛、鼻窦炎检测维生素D慢性食物敏感性检测7.腹部平片消化与吸收胃食管反流肠易激惹综合征肛门瘙痒，霉菌感染恶心频繁使用抗生素多动症（ADHD）全血计数及生化检验（评估霉菌或寄生虫感染）微生物及有机酸检测*慢性食物敏感性检测，腹部平片解毒及生物转化过程多动症（ADHD）食品添加剂有毒金属物测定激素及神经递质多动症（ADHD）书写困难失眠焦虑血清氨基酸检测神经递质代谢产物检查注：实验室检查代表了不同方面的失衡，故在不同表中列出实验室检查重要发现按照功能医学概念排列生活方式：营养失衡方面检查结果95%参考区间1.红细胞相关矿物质锌2.53.3-7.7镁1518-40铜260257-500锰2219-41铬1.71.4-7.9宣宣的锌和镁元素含量很低，其余的矿物质处于正常低限水平。宣宣糟糕的饮食习惯、反复的胃肠道功能紊乱、服用西咪替丁的病史上不难推断这样的结果。锌元素不足与哮喘、过敏性皮炎、过敏以及ADHD有关，镁元素缺乏与头痛、失眠、肌绞痛及抽搐有关，铜和锰是超氧化物歧化酶的重要协同因子，而含铬的铬调素能通过增强胰岛素受体的活性来改善细胞的糖类摄取。检查结果mg/l95%参考区间2.2.2.2.血清维生素维生素E7.27.1-31.0维生素A0.550.41-1.5β胡萝卜素0.20.22-2.7宣宣血液中脂溶性维生素（维生素E及维生素A）含量都很低，甚至检测不出，这种情况有时提示了脂肪吸收障碍，但从宣宣的情况看来，最大的可能是不良的饮食习惯。检查结果uM80%及95%参考区间3.3.3.3.血清脂肪酸血浆饱和脂肪酸软脂酸34251610-2946；1364-3525硬脂酸951546-851；501-1007花生酸23.011.3-19.9；9.7-22.822酸8431-57；27-6624酸5324-45；20-52血浆反式脂肪酸反式16酸14.5≤10.8；≤18.6总C：18反式199≤107；≤210血浆omega-3脂肪酸ALA6037；22-144EPA10044；19-362DHA6046；31-112血浆omega-6脂肪酸AA785330-630；260-750血浆游离脂肪酸（初级软脂酸）水平可以粗略地反映血浆甘油三酯的水平。宣宣的脂肪酸水平偏高，提示他的甘油三酯水平可能也升高，而最大的原因可能是胰岛素诱导的肝脏脂肪酸合成上调。鉴于宣宣的高糖饮食，过早地出现胰岛素功能不足也就不足为奇。而铬元素缺乏可能也是引起胰岛素功能不足的潜在原因。宣宣的反式脂肪酸（TFAs）含量升高也更加证明了他的饮食习惯很差。TFAs升高与代谢疾病以及心血管疾病关系密切。在多不饱和omega脂肪酸中，炎性介质的前体花生四烯酸（AA）升高明显。AA的含量要远远高于抗炎性介质EPA，导致了EPA功能相对的不足。AA能够提示过敏及哮喘的存在，而EPA含量的不足和EPA/AA比值的降低也能够提示ADHD的存在。点评：血浆脂肪酸检测揭示了宣宣现在的饮食习惯和生活方式的不良，长此以往，成年后的宣宣可能会出现心脏病、糖尿病、癌症。早期发现问题，不仅对治疗他的主诉问题有利，而且对改变他的致病危险因素有利。检查结果ug/mg肌酐80%-90%参考区间4.4.4.4.尿液有机酸犬尿酸3.0≤2.9；≤4.7黄尿酸0.9≤0.90；≤1.50当以上两个指标升高时，常提示维生素B6不足，宣宣的一些症状可能就是维生素B6不足引起的，包括ADHD、情绪不稳定、失眠等。免疫监视及炎性反应过程检查结果参考区间5....血清维生素DDDD25252525OHOHOHOH24ng/mL20ng/mL:不足20-40ng/mL:缺乏40-100ng/mL:足量100ng/mL:中毒剂量宣宣的免疫系统问题可能是由于维生素D缺乏，引起了慢性感染或者高敏感性。维生素D含量低可能引起哮喘，多种生长发育问题，以及情绪问题。最理想的维生素D水平在40-70ng/mL，有重大疾病的病人应该将其控制在55-70ng/mL之间。检查6.慢性食物过敏****芸豆类（+1）奶酪（+1）牛奶（+4）芥末（+1）花生（+4）菜籽油（+1）核桃（+1）啤酒酵母（+2）*0=无反应，+5=强反应对IgG的ELISA试验检测了90种食物，其中奶制品及花生强阳性，对其他6种食物显示中度阳性（+1或+2），提示胃肠道高渗透性和胃肠道感染，这些过敏可能与异位皮炎、哮喘和ADHD有关。检查结果95%参考区间7.抗麦胶蛋白IgGIgGIgGIgG170-19单位宣宣的抗麦胶蛋白IgG在17单位，临床经验提示宣宣的麦麸粗粮摄入很少。消化吸收8.全血细胞计数及生化检验宣宣的血细胞计数在正常值范围内，但是他的淋巴细胞要高于中性粒细胞，临床经验提示，结合他多次使用抗生素的病史和肛周瘙痒的主诉，有可能是他感染了真菌或病毒。检查9.微生物有机酸检验令人惊讶的是，宣宣的微生物有机酸标记物在正常范围内，虽然如上所诉他确实对多种食物过敏，但胃肠道功能尚好。解毒及生物转化检查结果ug/g肌酐95%参考区间10.尿液有害铅含量（6666小时激发试验）铅17≤5DMPS（2,3巯基-1丙磺酸）激发试验证实宣宣的尿液中铅含量超标。虽然判断铅中毒的金标准是血液铅浓度，但是尿液铅浓度增高，伴随的毒性也增高。螯合物能够加速尿液排出铅，对发现铅浓度高很有效。过量的铅暴露会在血中铅浓度正常时就引起认知功能缺陷，因此很多学者呼吁要降低血铅正常浓度的标准。铅中毒以及环境毒物会引起儿童的认知、行为缺陷，其中就包括ADHD。铅可能存在于玩具、涂料、受污染的土壤、铅制管道、釉陶等。如果人体必需微量元素缺乏，就会增加有害金属元素的摄取，因此，在治疗铅中毒期间，必须保证其他微量元素摄入充足。激素及神经递质检查结果ug/mg80%-90%参考区间1.血浆氨基酸5-羟色胺3640；26-6212.尿液神经递质代谢产物单香草酸盐（HVA）3.03.2-16.7；1.0-23.05-羟基吲哚醋酸盐(5-HIAA)2.62.7-14.0；1.2-39.0单香草酸盐（HVA）和5-羟基吲哚酸盐（5-HIAA）是神经递质多巴胺和血清紧张素的代谢产物，两者在宣宣的尿中都偏低，提示宣宣体内的神经递质含量偏低。血清紧张素的前体5-羟色胺含量也偏低，进一步证实了血清紧张素的不足。另外，前面也已经提到，宣宣的维生素B6和镁元素含量都偏低，而这两种物质是合成多巴胺和血清紧张素的重要成分。虽然还没有完全完成研究，遗传和代谢方面的研究已经将中枢神经系统多巴胺的摄取、合成、分解和ADHD相联系起来了，血清紧张素的不足也和失眠和肠易激惹有关。总结评估、检查和治疗小结根据功能医学基础组织排列生活方式：营养失衡临床评估及诊断实验室检查推荐治疗治疗原理�营养缺陷�脂肪酸失衡�焦虑�肌肉抽搐�听觉过敏�角化糠疹�红细胞必须矿物质含量低�血清维生素A，E及β胡萝卜素低�血浆AA/EPA比例过高�B6含量低下（有机酸功能指标）�血浆饱和及反式脂肪酸过高�柠檬酸锌片20mg，每日一片�氨基酸镁片120mg，2片�多元维生素矿物质片（MVM），每日两片�EPA/DHA6:1片，每日两片�5磷酸吡哆醛片（活化B6）50mg，每日一片�改善饮食习惯�提供多种营养元素，另为治疗免疫系统缺陷、腹泻、过敏补充额外的锌元素；为治疗肌肉痉挛、失眠、焦虑、感觉过敏补充额外的镁元素�促炎性的花生四烯酸会引起临床上的哮喘、过敏、过敏性鼻炎、角化糠疹等表现，而抗炎性的omega-3脂肪酸能将花生四烯酸的促炎性级联反应最小化�B6：已有证据表明B6对治疗ADHD有效，且对于五羟色胺的代谢、甲基化和硫化过程有帮助免疫监视及炎性过程临床评估诊断实验室检查推荐治疗治疗原理�维生素D缺乏�多种食物过敏�胃肠道易激惹�ADHD�哮喘�过敏�荨麻疹�鼻窦炎�过敏性鼻炎�复发性口腔溃疡�PMH：尿布疹，中耳炎�FMH：食物及环境过敏、偏头痛、鼻窦炎�血清维生素D含量低�多种食物IgG阳性�麦胶蛋白IgG抗体升高�维生素D3片1000u，每日一片�饮食：根据检查结果调整饮食。避免奶制品、花生、麦麸、糖类、反式脂肪酸