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营养评估调查问卷姓名___________________________________日期____________________________________出生日期_______________________________性别_____________________根据重要性，请填写你最关心的5个健康方面问题：1._________________________________________________________________________________________________________2._________________________________________________________________________________________________________3._________________________________________________________________________________________________________4._________________________________________________________________________________________________________5._________________________________________________________________________________________________________第一部分阅读下列问题，根据填写自身情况填写相应数字：0（或留空白）=没有消费或使用；1=每月消费或使用2-3次；2=每周都使用或消费；3=每天都消费或使用生活方式22._________每周锻炼多少次（1=每周一次；2=每周2-4次；3=每周5次）23._________变换工作（3=最近2个月；2=最近6个月；1=最近12个月）24._________离婚（3=最近6个月；2=最近1年；1=最近2年）25._________每周工作超过60小时（3=总是；2=通常；1=偶尔；0=没有）药物根据列表选择你现在或最近1个月曾经使用的药物：如果知道，其它药物和剂量____________________________________________________________________________________第二部分阅读下列问题，填写相应数字：0意味几乎没有，3表示很重。0（或不填）=没有症状或没发生；1=有但轻微，或几乎不发生（每月1次或更少）；2=中等症状或偶尔发生（每周1次）；3=症状严重或频繁发生（每天都有）。SectionSectionSectionSection1111饮食1._____饮酒2._____人造甜味剂（甜料）3._____糖或其它糖果4._____碳酸饮料5._____咀嚼烟草6._____吸烟7._____雪茄/管烟8._____咖啡9_____定期吃快餐食品10._____油炸食物11._____午餐肉/热狗/红肠12._____人造奶油13._____奶制品14._____茶15._____精致面食/烘烤炒食品16._____精致糖17._____维生素和矿物质18._____蒸馏水/过滤水19._____自来水20._____井水21._____经常节食26._____制酸剂27._____抗生素28._____抗痉挛药29._____抗抑郁药30._____抗真菌药31._____阿司匹林/布洛芬32._____哮喘吸入剂33._____β阻滞剂34._____化疗35._____可的松36._____糖尿病控制药37._____利尿剂38._____雌激素/孕激素39._____心脏方面用药40._____降压药41._____激素治疗42._____止泻药43._____胰岛素44._____口服/植入避孕药45._____接触射线46._____消遣药药（大麻等）47._____甲状腺治疗药48._____放松/睡眠用药49._____感冒药/水杨酸50._____溃疡药51._____餐后1小时内胀气或嗳气52._____烧心或返酸53._____餐后短暂腹胀54._____你是素食者？（无奶、肉鱼、蛋）55._____呼气味重（口臭）56._____吃饭没味道57._____出汗有强烈气味58._____服用维生素后胃不适59._____餐后过饱感60._____喜欢不吃早餐？61._____如果不吃会感觉更好62._____餐后困乏63._____指甲碎裂，脱掉，或易碎裂64._____贫血，但对铁没反应65._____胃痛或腹绞痛66._____长期腹泻或慢性腹泻67_____餐后短暂腹泻68._____黑便或焦油样便69._____大便中有未消化的食物中国功能医学科学研究院中国功能医学培训学院子木博士如果商业化使用此问卷，请申请授权，经我们严格培训后科学使用。营养评估调查问卷SectionSectionSectionSection2222SectionSectionSectionSection3333SectionSectionSectionSection4444SectionSectionSectionSection5555Key:0（或留空）=没有或没有症状，或症状不发生；1=是的或轻微或轻度症状（每月一次或更少）；2=中度症状，或偶尔发生（每周）；3=症状严重，或经常发生（每日）。70._____两肩间疼痛71._____吃油腻食物胃不适72._____脂肪或油脂光泽的大便73._____恶心74._____坐船、飞机、乘车运动不适、恶心75._____有早晨恶心史（1=是，0=没有）76._____白色或土色大便77._____皮肤干，脚气，和/或足部脱皮78._____眼上部疼痛79._____胆囊疾病发作（过去或目前）80._____胆囊切除（1=是，0=不是）81._____口腔味苦，特别饭后82._____如果饮酒，就变得不适83._____饮酒很容易醉84._____每周喝含酒精饮料（(0=3/周,1=7/周,2=14/周,3=14/周)85._____酒后正恢复中（1=是，0=没有）86._____饮酒后宿醉87._____药物或酒精滥用史（1=是，0=无）88._____肝炎病史（1=是，0=无）89._____长期使用处方药（1=是，0=无）90._____对化学物质敏感（香水、清洁剂、杀虫剂、尾气等）91._____对烟味敏感92._____接触柴油尾气93._____右肋下疼痛94._____痔疮或静脉曲张95._____阿巴斯糖等人造糖消费96._____阿巴斯糖导致不适97._____慢性疲劳或纤维肌痛98._____食物过敏99._____饭后腹胀1-2小时100._____某种食物使你疲劳或腹胀101._____饭后脉速102._____空气传播过敏103._____患过荨麻疹104._____鼻塞，“头闷”105._____渴望面包或面条等面食106._____交替性便秘与腹泻107._____Crohn’s病（1=是，0=没有）108._____对小麦或谷物敏感109._____奶制品敏感110._____有些食物你不能放弃（1=是，0=没有）111._____哮喘、鼻窦炎、鼻塞112._____做怪梦或恶梦113._____使用非处方止痛药114._____有奇怪或虚幻感觉115._____肛门痒116._____有舌苔117._____在发霉或潮湿地方感觉更差118._____联合使用抗生素时间（1=1个月，2＝＜3个月，3=3个月）119._____真菌或酵母感染120._____指甲环纹、股癣、香港脚、指甲真菌感染121._____吃糖、淀粉食物或饮酒增加酵母菌感染症状122._____大便硬或难解出来123._____寄生虫感染史（1=是，0=没有）124._____排便每天少于一次125._____大便有棱角，或呈带状126._____大便成型不好（松）127._____肠易激惹或粘液性肠炎128._____便血129._____粘液便130._____便臭131._____口臭或体味重132._____沿大腿外侧有压痛（髂胫束）133._____下腹部区域绞痛134._____黑眼圈153._____脚有强烈气味154._____贫血倾向155._____眼白（巩膜）不清156._____嘶哑157._____吞咽困难158._____喉长新生物159._____口、眼和/或鼻干160._____窒息感161._____指甲有白点162._____伤口愈合慢和/或容易留疤163._____味觉或嗅觉减退144._____你曾有椎间盘突出（1=是，0=无）145._____过于灵活的关节，“双关节”146._____关节有卡卡或碰碰声147._____关节疼痛或肿胀148._____滑囊炎或肌腱炎149._____曾有骨刺（1=是，0=无）150._____晨僵151._____恶心或呕吐152._____渴望巧克力135._____腕管综合征的历史（1=是，0=无）136._____右下腹部疼痛史（1=是，0=无）137._____应力性骨折病史138._____骨质丢失（骨扫描密度降低）139._____你比你过去矮（1=是，0=无）140._____小腿、脚或脚趾在休息时抽筋141._____唇疱疹，发热水疱，疱疹损害142._____经常发热143._____频繁皮疹或/和荨麻疹中国功能医学科学研究院中国功能医学培训学院子木博士（或留空）=没有或没有症状，或症状不发生；1=是的或轻微或轻度症状（每月一次或更少）；2=中度症状，或偶尔发生（每周）；3=症状严重，或经常发生（每日）。164._____消炎镇痛药是一个有效的疼痛缓解剂（1=是，0=不是）165._____喜吃油腻食物或高脂类食物166._____低或减少脂类饮食（目前或过去）167._____紧张性头疼168._____炎热太阳下头疼169._____容易晒伤或遭受太阳毒170._____容易肌疲劳171._____皮肤干片状和/或多头皮屑172._____入睡后几小时唤醒，再很难入睡173._____喜欢甜食174._____吃甜点或含糖零食175._____暴饮暴食或无节制的吃176._____食欲过度177._____下午渴望咖啡或糖183._____家族成员患有糖尿病数（0=没有，1=2位或更少，2=2-4位，3=4位以上）184._____频繁口渴185._____尿频178._____下午昏昏欲睡179._____吃东西后疲劳缓解180._____如果不吃饭或延迟吃饭会头疼181._____饭前易急躁182._____如果吃饭被延迟，摇摇欲坠或无精神206._____长息肉或疣207._____对味精敏感208._____醒后记不起梦209._____服用避孕药210._____手臂背侧很多包块或凹凸不平211._____夜晚有强光刺激眼睛212._____鼻出血和/或容易擦伤213._____刷牙时牙龈容易出血196.