国内外术后镇痛管理研究进展

术后镇痛管理进展中国医科大学第一医院吕黄伟内容•术后疼痛概述及管理现状•国内外术后镇痛临床实践–术后镇痛的常用方法–术后疼痛的常用镇痛药物–具体方案的选择内容•术后疼痛概述及管理现状•国内外术后镇痛临床实践–术后镇痛的常用方法–术后疼痛的常用镇痛药物–具体方案的选择国外研究显示：术后患者普遍存在疼痛•86％的患者术后住院期间存在疼痛，其中中、重度疼痛占90％1术后住院期间疼痛患者比例(％)ApfelbaumJL,etc.AnesthAnalg.2003;97(2):534-40.术后疼痛控制总体不足：继续在痛•荷兰学者对1490例住院患者的调查发现，即使采取了一定的镇痛措施，仍有41%的患者在手术当日存在中度至重度疼痛，14%的患者在术后第4天疼痛仍未缓解。患者比例(%)SommerM,etal.EurJAnaesthesiol.2008;25(4):267-274.国内调查研究发现，86.5%患者术后发生中重度疼痛（骨科手术）•该研究涉及北京40所医院，共1131例骨科手术患者。其中关节类手术188例，创伤类736例，脊柱类185例，肿瘤类22例；术后出现重度疼痛468例，中度疼痛510例，轻度疼痛109例，无痛44例。王志强,等.山西医科大学学报.2012;43(10):798-802.患者比例(%)无痛：VAS0分轻度疼痛：VAS1-3分中度疼痛：VAS4-6分重度疼痛：VAS7-10分86.6%术后镇痛不足的主要原因止痛药：哌替啶，吗啡，可待因，曲马多····止痛方法：口服，肌肉，静脉····硬膜外镇痛----1980(中国)PCIA,PCEA····1994(中国)局部浸润，神经阻滞---2010(中国)止痛理念：无痛医院-1990(中国)APS---2000(中国)围手术期患者之家(2012，美国),ERAS---1997(丹麦)，2010(中国)2003-----2008------2012患者术后镇痛不足原因71%患者出院后仍存在疼痛1人员培训政策费用问题观念误区2…1.JeffreyL.etc.AnesthAnalg2003;97:534–40.2.Lohmanetal.BMCMedicine.2010;8:8只有“小”手术，没有“小”镇痛Lohmanetal.BMCMedicine.2010;8:8.解除疼痛是患者的基本权利！内容•术后疼痛概述及管理现状•国内外术后镇痛临床实践–术后镇痛的常用方法–术后疼痛的常用镇痛药物–具体方案的选择术后镇痛方案的进展肌肉或静脉单次注射静脉或硬膜外持续注射多模式镇痛和超前镇痛术后镇痛模式的进展单纯的镇痛急性疼痛管理小组（AcutePainService）促进手术康复综合方案（TheEnhancedRecoveryAfterSurgery）术后镇痛药物的进展强阿片类药物弱阿片类药物或非阿片类药物NSIADs等和阿片类药物超前镇痛术后镇痛的常用方法全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药肌肉注射给药静脉注射给药局部浸润外周神经阻滞硬脊膜外腔给药PCIAPCEAPCSAPCNA多模式镇痛镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;26(3)190-196.病人自控镇痛(PCA)术后镇痛最常用和最理想的方法PCA适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;26(3)190-196.多模式镇痛•联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比•临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可节俭阿片类药物20%~40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率阿片类与局麻药联合用于PCEA(、阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA。与局麻药合用于PCEA、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛镇痛药物的联合应用中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;26(3)190-196.内容•术后疼痛概述及管理现状•国内外术后镇痛临床实践–术后镇痛的常用方法–术后疼痛的常用镇痛药物–具体方案的选择常用的镇痛药物阿片类药物对乙酰氨基酚和NSAIDs局部麻醉药阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石机制分类•是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物•通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用•目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类•可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类•吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗•布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2010;26(3)190-196.镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重副作用平衡1.徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007:82-122.2.黄宇光,等.疼痛治疗药.2008:50.3.舒芬太尼中文说明书.4.耿立成,等.医学综述.2012;18(23):4029-4031.5.地佐辛注射液中文说明书.6.HillHF,etal.AnesthAnalg.1991;72(3):330-336.7.Jones,etal.2013Nurse'sDrugHandbook.2013:553..8.Dataonfile.Studycode:OXI1202.9.盐酸氢考酮注射液说明书,2013.10.LenzH,etal.AnesthAnalg.2009;109(4):1279-1283药效学阿片类药物消除半衰期作用时间吗啡2-4小时14-5小时*2芬太尼2-4小时10.5小时*2舒芬太尼13.1小时30.5小时*2地佐辛2.4小时42-4小时5氢吗啡酮3.1小时62-3小时7羟考酮3.5小时84小时9对内脏痛，双重激动效果更优μ、k双受体激动盐酸羟考酮注射液对内脏痛较单纯μ受体激动剂有更好的镇痛作用镇痛作用无封顶效应其他作用还包括抗焦虑、止咳、平滑肌作用作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007;(1):119.地佐辛阿片类药物通过激动阿片受体而发挥镇痛效应。经典的阿片受体分为κ、μ、δ三种。激动κ受体及δ受体主要产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制。激动μ受体主要产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖性。具有μ和κ/δ激动作用保留强镇痛效果避免成瘾性、呼吸抑制等典型阿片药副作用内脏痛与κ受体激动剂κ受体激动剂/μ受体部分拮抗型镇痛药纳布啡对内脏痛也有镇痛作用不产生焦虑、焦虑作用(对σ受体无作用)作用类似吗啡等纯阿片受体激动剂徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007;(1):119.药物治疗安全范围(LD50/ED50）喷他佐辛4氯胺酮11布托啡诺45吗啡71芬太尼277纳布啡1034阿芬太尼1080不同阿片类药物的安全范围欧洲术后疼痛处理临床实践2005：吗啡的使用及剂量推荐吗啡给药方式•静脉给药•皮下连续输注或经插管单次剂量给药•肌注(因导致疼痛发生而不推荐，每3-4小时5-10mg剂量•IVPCA•皮下冲击剂量：1-2mg；锁定时间：5-15min(一般7-8min)，无背景输注每4-6小时0.1-0.15mg/kg，根据疼痛评分、镇静程度和呼吸频率进行调整PostoperativePainManagementGoodClinicalPractice.2005.Availableat:澳大利亚/新西兰急性疼痛处理：科学证据2010•在术后监护病房，吗啡单次给药剂量为2mg或3mg，间隔时间为5min，无给药次数限制•静脉PCA：•吗啡的单次剂量一般为0.5mg，1mg或2mg；大部分患者给药0.5mg时不能达到充分镇痛，给予2mg时呼吸抑制的发生增加，因此最佳PCA单次剂量为1mg•吗啡静脉PCA时的通常锁定时间为7-11min•在成人患者，静脉PCA增加背景输注其呼吸抑制风险增加，因此不推荐背景输注作为常规使用Acutepainmanagement:scientificevidence,3rdedition.2010.Availableat:中国成人术后疼痛处理专家共识2009：强阿片药物的PCIA推荐方案中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3)190-196.给药途径是否稀释起始剂量及给药间隔静脉推注是*在1~2分钟内缓慢推注给药1~10mg，给药频率不应短于每4小时一次静脉输注是*推荐起始给药剂量为每小时2mg静脉(PCA泵)是*每次给药量为0.03mg/kg，给药间隔不应短于5分钟皮下推注使用浓度为10mg/ml的溶液推荐起始剂量为5mg，如有必要每4小时重复给药一次皮下输注如有必要以0.9%生理盐水、5%葡萄糖或水稀释对未使用过阿片类药物的患者推荐的起始给药剂量为每天7.5mg羟考酮用法用量推荐*将药液以0.9%生理盐水、5%葡萄糖或水稀释至1mg/ml31纳布啡推荐用法用量南方医科大学珠江医院佛山市第一人民医院南京军区总医院推荐剂量使用方法术后镇痛1~2mg/kg静脉镇痛泵：盐酸纳布啡注射液1~2mg/kg+（NSAIDS）+止吐药+生理盐水共100ml；持续输注速度2ml/h；负荷剂量1ml；锁定时间：15min。麻醉诱导0.2~0.3mg/kg盐酸纳布啡注射液0.2~0.3mg/kg加生理盐水至10ml，缓慢静脉注射，后给予镇静药、肌松药，再行气管插管。注：使用盐酸纳布啡注射液过程中，若出现呼吸抑制现象，可用阿片受体拮抗剂盐酸纳络酮来逆转。阿片类药物联合NSAIDs临床镇痛获益更多安全有效多模式镇痛应用具体方案PCA联合用药内容•术后疼痛概述及管理现状•国内外术后镇痛临床实践–术后镇痛的常用方法–术后疼痛的常用镇痛药物–具体方案的选择和时机药物和技术的选择专家共识推荐多模式镇痛中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）•术后疼痛是临床最常见和最需要紧急处理的急性伤害性疼痛。如果不能及时充分治疗，可能导致诸多不良后果。然而，研究表明仍有相当多的患者术后疼痛没有得到充分控制。•术后镇痛管理不断发展–病人自控镇痛(PCA)是术后镇痛最常用和最理想的方法–多模式镇痛是近年来提出的一种新的镇痛观念•阿片类药物是治疗中、重度疼痛的基石；可以单独使用，或者与其他非阿片类镇痛药联用•阿片类-----有效非阿片类---安全小结与展望感谢您的聆听！