刘士远LU-RADS(2015)

LU-RADS肺结节分级报告系统LungReportingandDataSystemCANADIANASSOCIATIONOFRADIOLOGISTSJOURNAL65(2014)121-134刘士远第二军医大学长征医院中国、上海，[e-mail]低剂量CT公认为肺癌早发现早诊断最有效的手段低剂量CT(n=26722)胸部X线(n=26732)阳性率(%)24.2（6467）6.9假阳性率(%)96.494.5肺癌检出率(n/10万人-年)645(9.97%)572肺癌死亡率(n/10万人-年)247309NLST试验的结果发现低剂量CT较胸部X线使肺癌死亡率下降20%96.4%假阳性，真阳性的结节90%不是肺癌NLST试验入组53454名肺癌高危患者，随机进行低剂量CT筛查（n=26722）或胸部X线筛查（n=26732）NationalLungScreeningTrialResearchTeam,AberleDR,etal.NEnglJMed.2011Aug4;365(5):395-409.胸片低剂量CT筛查发现更多结节带来的问题：•肺结节多见（24%以上）；•筛查发现的结节大多数不是肺癌（10%是肺癌），并非所有的肺结节都需要同样的后续检查和处理；•患者恐慌：大多数人群的认知中，肺结节即肺癌；•过度关注带来的医疗资源浪费，过度检查、过度治疗；•医生纠结：报告怎么写？怎么给患者建议？肺结节正确分类、描述和处理，是肺癌筛查成功实施的关键：避免不必要的转诊、重复检查以及不恰当的干预；最大程度的减少患者焦虑和医生纠结肺结节CT报告分级系统，加拿大，2014CanadianAssociationofRadiologistsJournal(2014)基础：Fleischner协会关于肺实性结节（2005）及亚实性结节（2013）以及NCCN肺癌筛查（2012）的指南等。不是取代已有的共识、指南及处理策略，而是配合它们更准确的进行肺结节分类处理实性结节低危结节高危结节≤4mm不需随诊年度CT复查，如无变化，不需随诊4～6mm年度CT复查，如无变化，不需随诊6～12个月复查，如无变化18～24个月复查6～8mm6～12个月复查，如无变化18～24个月复查3～6个月复查，如无变化9～12个月、24个月复查＞8mm3、9、24个月各复查1次，可行增强CT、PET和/或活检孤立pGGN≤5mm孤立pGGN＞5mm不需CT随诊3个月内复查CT，如无变化，则年度复查3年孤立部分实性结节3个月内复查CT，如无变化或实性成分＜5mm，则年度复查3年；如结节增大或实性成分＞5mm，则活检或手术切除，＞10mm的部分实性结节可行PET-CT检查多发亚实性结节pGGN≤5mmpGGN＞5mm且无主要病变主要病变为部分实性或实性结节2年及4年CT复查3个月复查CT，如果结节稳定则年度复查3年3个月复查CT，如果结节稳定则推荐活检或手术切除，尤其对于实性成分＞5mm者，行胸科微创手术切除可疑恶性结节FLEISCHNER协会推荐方案MacMahonH，etal.Radiology,2005,237(2):395-400.NaidichDP,etal.Radiology,2013,266(1):304-317NCCN推荐随诊方案实性和部分实性结节≤4mm年度复查，直至74岁4～6mm6个月内复查，如无增大，则年度复查；如增大，建议手术6～8mm3个月内复查，如无增大，则6个月内复查，如无增大，年度复查；如增大，建议手术＞8mm建议PET-CT，如PET-CT考虑肺癌可能性小，则3个月后复查；如PET-CT高度怀疑肺癌，建议活检或手术支气管腔内实性结节一个月后复查，如未吸收，建议支气管镜检查非实性结节＜5mm年度复查，直至74岁；如增大或实性成分增加，则3～6个月后复查或考虑手术5～10mm6个月内复查，如无增大，年度复查；如增大或变为实性/部分实性结节，建议手术＞10mm3～6个月内复查，如无增大，则6～12个月内复查、活检或手术；如增大，建议手术年度复查或随诊LDCT新发现结节新病灶疑炎性病变抗炎治疗后1～2个月后复查：如吸收，年度复查；如部分吸收，影像学随诊至吸收或稳定；如未吸收或增大，行PET-CT，肺癌可能性小，建议3个月后复查，如肺癌可能性大，建议活检或手术新病灶非炎性病变参考上述实性和非实性结节LDCT随诊方案NationalComprehensiveCancerNetworkClinicalPracticeGuidelinesinOncology.LungCancerScreeningVersion1.2015LUNG-RADS肺结节分类1类：未发现结节2类：良性结节3类：未定性结节4类：可疑恶性结节4A，恶性风险低4B，原位癌或微小浸润癌可能性大4C，恶性可能性大5类：筛查CT强烈提示恶性的结节6类：组织学证实恶性的结节如果一个病人包含多个结节病灶，则推荐以恶性程度最高的为参考，对结节进行处理。恶性可能逐渐增大LUNG-RADS适用条件和范围.1类：未发现结节表现CT筛查未发现结节报告及处理继续年度低剂量CT筛查可能出现恶性的情况（潜在风险）恶性肿瘤未被发现筛查CT不能识别的恶性肿瘤间隔期结节(intervalnodule)间隔期肺癌（INTERVALCANCER）定义：阴性CT，但12个月内确诊为肺癌原因：生长过快、侵袭性高，筛查手段无效。多见于男性、有吸烟史、低教育程度（12年）人群小细胞肺癌多见，腺癌少见，分期更晚（III–IV期）备注：间隔期肺癌中仍有一部分属于漏诊的可筛查肺癌，可能的原因是由于筛查时肿瘤过小或者位于肺门、纵隔等隐匿处，导致放射学家的漏诊或误判（假阴性）2类：良性结节①结节伴良性钙化②叶间裂结节③含脂质的错构瘤④球形肺不张⑤中心活检良性的结节⑥5mm的任何密度的结节⑦≥5mm的实性密度结节随访稳定2年以上⑧≥5mm的亚实性密度结节随访稳定5年以上1）结节伴良性钙化BartjandeHoop,Radiology:2012,Volume265:611-616约占所有筛查出的结节的20%多为胸膜下淋巴结所有典型及不典型的PFN均未发现恶变体积可以增大，倍增时间一般＜400天，即使增大，也不提示恶性辨认出PFH，可减少筛查工作中需要随访的结节的数量2）叶间裂结节(PerifissuralNodules，PFN)BartjandeHoop,Radiology:2012,Volume265:611-6163）含脂质的错构瘤感兴趣区CT值为：-56HU•典型的爆米花样的钙化•含脂肪密度，CT值为-40~-80HU4）球形肺不张多位于胸膜下，常见于肺底部Comettail征（彗尾征）：支气管血管聚拢且围绕肿块Crow’sfeet征（鸡爪征）：周围肺组织放射线样影，指向肺门可见支气管充气征相应肺叶体积缩小邻近胸膜移位常有石棉肺或肺结核急性胸腔积液也可引起限制性不张MagdalenaSobocińska,PolJRadiol,2014;79:230-209MagdalenaSobocińska,PolJRadiol,2014;79:230-2095）活检良性的结节活检提示：真菌感染活检提示：炎性肉芽肿6、任何＜5MM的结节2012201320142015即便为恶性，短期复查的意义不大，且1年后恶性程度仍可维持在T1N07、≥5MM的磨玻璃密度结节随访5年稳定2010201120132014201520128、≥5MM的实性结节随访2年稳定2012201320152类：良性结节对于此类结节的处理•继续常规年度复查3类：未定性结节LU-RADS3S（SmallNodulesThatRequireFollow-up）新发或稳定的小结节（5-9mm）•稳定的实性结节，随访＜2年•稳定的亚实性结节，随访＜5年LU-RADS3L（LargeNodulesThatRequireFollow-up）新发或基线筛查时发现的≥10mm的结节•CT或临床提示炎性征象或可能的•模糊或磨玻璃边缘•部分磨玻璃密度•多发病灶•卫星灶•树芽征•过去三个月存在呼吸系统感染病史•最近出现的呼吸系统症状•住院病史•急诊探视•感染症状LU-RADS3S：随访时间5年的亚实性结节201120122015LU-RADS3S：随访时间2年的实性结节20142015LU-RADS3S处理：低剂量CT随访，随访间隔根据结节恶性征象程度确定当结节随访足够稳定时，将结节重新分类至LU-RADS2类当实性结节增长，或者磨玻璃结节密度增加/体积增大至10mm以上时，则应将其重分类至LU-RADS4B或4C类不管基线筛查时结节大小为多大，一旦确定结节增长，则恶性风险随之提高。LU-RADS3L（有炎症表现的10MM以上结节）2012.072012.11设置本类别的目的是，防止一过性炎症进程不会被误判为恶性肿瘤LU-RADS3L处理间隔6-12周随访如果短期随访发现结节没有任何吸收，则将其重分类至LU-RADS4类如果结节仅表现为体积缩小，但未吸收，则需密切关注及随访4类：可疑恶性的结节4A，恶性风险低•10-25mm的实性结节，伴良性征象，但不明确4B，原位癌或微小浸润癌•持续存在的≥10mm，亚实性密度结节，实性成分≤5mm4C，恶性可能性大•病变持续：短期随访，部分实性结节病灶（实性成分≥5mm）无明显改善•病变增长：实性结节或亚实性结节的实性部分恶性增长•基线病变：≥10mm的结节，边界清楚，有分叶及毛刺，无炎症性病变的CT征象及临床表现1）LU-RADS4A，恶性风险低LU-RADS4A，恶性风险低处理：对照老片，比较PET（有8mm以上实性成分时）•PET检查阴性，则可以说明结节是良性的•PET检查阳性，需要除外肉芽肿性病变连续CT随访（3,6,12M）•一旦结节稳定超过2年，则可重新分类至第2类组织学诊断，特别是中心活检•若证实良性，则也可重新分类至第2类2）LU-RADS4B，原位癌或微小浸润性腺癌20142015pGGNmGGN(实性5mm)LU-RADS4B，原位癌或微小浸润性腺癌处理：不推荐PET检查以及经皮实性成分活检恶性可能大，可采用楔形切除推荐年度随访，若实性成分增加，则应当被重新分类至4C期由于磨玻璃密度结节倍增时间长，因此，2年随访稳定并不一定代表良性3）LU-RADS4C，恶性可能性大病灶持续：短期随访，部分实性结节病灶（实性成分≥5mm），无明显改善。8w前8w后LU-RADS4C，恶性可能性大病灶增长：实性结节或mGGN结节的实性部分增大。20142015LU-RADS4C，恶性可能性大基线病变：≥10mm的结节，边界清楚，有分叶及毛刺，无炎症病变的CT征象及临床表现。LU-RADS4C，恶性可能性大处理•确认，分期，治疗5类：筛查CT强烈提示恶性的结节浸润胸壁或纵膈5类：筛查CT强烈提示恶性的结节处理•参照4C6类：组织学提示恶性的结节由支气管镜检、经皮穿刺组织活检或者外科切除证实病理活检提示：浸润性腺癌6类：组织学提示恶性的结节处理•分期和治疗LU-RADS分级系统小结分级内容处理及说明1无结节常规筛查，注意假阴性、未识别和间隔期结节2良性﹤5mm,钙化，叶间裂结节，穿刺良性，实性结节2年稳定，亚实性结节5年稳定，圆形肺不张年度复查，下次复查前转变为恶性的几率很低，提早复查并无获益3不确定S:5-9mm未增大，实性结节﹤2年，亚实性结节﹤5年。根据Fleischner或筛查指南时间节点随访，新发结节的随访比基线结节随访更重要L:≧10mm结节有炎性特征（发展快，多灶，卫星灶，支气管征，磨玻璃密度边缘）6-12周随访以排除炎症，无吸收重新归类到44怀疑恶性4A：恶性度低：≧10mm结节有良性征象但CT又不足以归类到2复习前片考虑各种可能，需要了解病情，最少3月后复查，必要时穿刺或PET4B：可能AIS或MIA（未