功能性磁共振成像fMRI知情同意书-西南大学

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资源描述

*本知情同意书的解释权归西南大学心理学院(86-23-68253629)功能性磁共振成像(fMRI)实验知情同意书一、研究简介感谢您与我们共同完成此项科学实验,本实验以探讨人脑功能为目的,功能磁共振成像(fMRI)技术为手段。功能磁共振是20世纪90年代发展起来的一项非介入性医学检查方法,该方法采用高强度磁场对人体组织结构进行成像,检查过程中受测者不会接触任何辐射源、同位素等放射性物质,不必服用或注射任何药品。自从磁共振应用于临床,迄今尚未出现由此检查方法而引起的适应不良症状,您可以安心地接受检查。二、实验前检查在进入磁共振室之前,请配合操作人员检查下列内容:(是、否)随身携带金属物品(钥匙、手表等);(是、否)随身携带磁性物品(磁卡、IC卡等);(是、否)佩带金属饰品(胸针、发卡等);(是、否)服装上有金属部件(皮带扣、金属拉链等);(是、否)进行过任何手术(何种手术:____________________);(是、否)身体内可能存在金属物品(金属义齿、牙齿矫正器,骨固定钢板、动脉瘤夹,弹片、节育环等);(是、否)身体内使用医疗设备(心脏起搏器等)。三、实验者义务实施实验的单位和主要实验者应承担如下责任:1.整个实验中获得的数据和个人资料仅供科学研究使用,不用于任何新闻和商业目的;2.对于所涉及的个人资料严格保密;3.在实验前出示此知情同意书,并清楚交待实验要求和注重事项;4.在实验完成后,一次性给予志愿者一定的报酬;5.原则上不免费提供磁共振胶片,扫描的原始文件在经双方协商后限制性的开放;6.如在扫描中发现脑结构异常,无偿提出医疗建议,但不提供进一步的诊断和治疗。四、志愿者义务参与实验的志愿者应提供如下保证:1.在知情和自愿的情况下参与本实验并配合全部实验要求,如实回答实验者的提问;2.实验获得的全部数据,其所有权和使用权归实施实验的单位所有;3.在获得一次性经济报酬后,不再追加其它经济要求。五、志愿者权利参与实验的志愿者同时拥有如下权利:1.实验过程中,免费接受全部磁共振扫描;2.对磁共振扫描和实验要求不清楚时,可以提出询问;3.可以免费查看自己的脑解剖结构影像的电子数据;4.及时对实验过程中不满意和感到不舒适的方面提出意见或建议。已阅读过以上约定,并同意,志愿者____________________已阅读过以上约定,并同意,实验者____________________已阅读过以上约定,并同意,成像操作员____________________日期:年月日

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