温病案例选

温病案例选河南中医学院中医临床基础教研室胡研萍医案1张某某，男性，48岁。出诊日期：1996年2月21日。主诉：发热、咳嗽8天。病史：患者于1996年2月13日淋雨后起病，始见发热，恶寒，头痛，咽痛，咳嗽，伴呕吐两次，呕吐物为胃内容物，病历资料显示前医诊其舌边尖红，脉浮略数。曾服“环丙沙星”及“藿香正气散”无效。2月18日发热增高，体温达39.5℃，并见咳嗽、痰黄，心烦，口渴，便秘，尿黄，舌质红，苔薄黄而干，脉弦数。改用“大承气汤”等。2月21日诊见时烦不安，咳嗽气促，发热在37.8～38.5℃之间，以下午及夜间增高，右下肺可闻及湿罗音。诊见舌绛，苔少，脉弦数。胸部X线透视报告：右下肺大叶性肺炎。血常规：WBC：15.0×109/L。案例解析本例发病于2月13日，正是风温病好发季节，为感受风热病邪而致病，符合风温发病较急，初起必见肺卫见证；传变迅速，易见逆传心包；病程中常出现邪热壅肺证候的病理变化特点及诊断要点。故可诊断为风温。辨治方面，本例可分为三个阶段进行分析：第一阶段：2月13日～2月18日。2月13日起病，开始见发热，恶寒，头痛，咽痛，咳嗽，伴呕吐两次，呕吐物为胃内容物，舌边尖红，脉浮略数。辨证为风热犯卫，肺气失宣。呕吐为风热上扰所致，可用银翘散宣肺泄卫，疏风透邪。呕吐可加枇杷叶、佩兰叶等。前医只注意呕吐用藿香正气散（芳香辛散，宣气化湿）而无清热疏风作用，故效果不佳。第二阶段：2月18日～2月21日。2月18日发热增高，体温达39.5℃，并见咳嗽、痰黄，心烦，口渴，便秘，尿黄，舌质红，苔薄黄而干，脉弦数。为邪入气分，其病位以肺胃为主，兼手阳明大肠。可用麻杏石甘汤加大黄等清肺胃热盛，兼泄腑实。而前医只用“大承气汤”攻下腑实，未用针对肺胃炽热的药物治疗，故效果不佳，病情恶化。第三阶段：2月21日以后。风热病邪由气分进入营分，热灼营阴，心神被扰，治宜清营泄热，方选用清营汤加减。玄参15克丹参10克水牛角（先煎）30克金银花15克连翘15克鱼腥草30克竹叶15克杏仁6克大青叶15克紫菀10克甘草6克，一天两剂，水煎服，加用紫雪丹一支，一天三次，及清开灵注射液30ml加输液中静脉滴注，一天一次。经治疗病情逐渐好转，痊愈。医案2王某某，男，53岁，农民。2005年2月7日首诊。主诉：发热，头痛，呕吐一天，昏迷一小时。病史：根据患者家属介绍，患者2月7日上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，心烦，口苦，干呕，饮食减少，尿赤，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上9时，出现高热，面色发红，心烦，口干不甚渴饮，突然昏睡，下肢皮肤斑疹隐隐，急送医院。症状：患者高热，神志不清，呼之不应，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛，脉弦数。检查：体温：39.8℃，脉搏98次/分，瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢散在出血点。白细胞计数：21.0×109/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞10%。案例分析第一阶段（初期）：2月7日上午起病，开始见发热，恶寒，心烦，口苦，干呕，饮食减少，尿赤，脉弦数，为新感引动伏邪，热郁少阳所致。可用黄芩汤加减，苦寒清热，宣郁透邪。但患者未及时治疗，病情继续发展。第二阶段（中期）：2月7日晚9点，患者高热，面色发红，心烦，口干不甚渴饮，突然昏睡，下肢皮肤斑疹隐隐，病情急剧转化入营。第三阶段（极期）：2月7日晚9点后，患者急诊入院时高热（体温39.8℃），神志不清，呼之不应，面色发红，呼吸粗大急促，颈项有抵抗感，下肢散在出血点。苔薄黄，舌红绛，病机系春温病营分失治，热毒内陷，内闭心包。治疗可用清营汤合用安宫牛黄丸清营泄热，清心开窍。第四阶段（末期）：2月12日人事清醒，夜热早凉，热退无汗，食欲渐振，形瘦，病机系余邪未尽，邪留阴分。辨证：邪留阴分证。可用青蒿鳖甲汤加减，滋阴清热，入络搜邪。经治疗后病得转机而渐趋向愈。医案3叶某，男，19岁。8月8日收入院。主诉：发热10小时，伴神志异常1小时。病史：因患者8月7日在烈日下游泳，傍晚自诉头痛乏力，全身酸痛，恶心呕吐，随即发热。上半夜汗出甚多，午夜后已不出汗，但胸腹灼热，气促，口干不多饮，烦躁不安，渐而嗜睡，溲少色黄；入院前一小时偶发谵语。检查：体温40℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压16/10kpa。嗜睡，呼之能醒，面红气粗，颈项僵直，四肢厥冷，心率112次/分、律齐、无杂音，双肺无罗音，腹平软无压痛，肝脾不大，舌红绛，苔薄黄而干，脉细数。脑膜刺激征阳性，未引出病理征，肌力、肌张力正常，血尿粪常规正常，肝肾功能正常，脑脊液白细胞数及蛋白量轻度增高。案例解析本病例发于8月8日，正是暑温好发季节，为感受暑热病邪而致病，符合暑温发病急骤，初起见阳明气分热盛；传变迅速，当天即见暑入心营证，故可诊断为暑温。暑天烈日下游泳暴晒，暑热病邪入侵，径传气分，故起病即见壮热、汗多、尿少色黄；暑热熏蒸全身，故头痛身痛；恶心呕吐为阳明胃热上逆所致。暑热病邪猖獗，旋即内陷心营，故短时间内出现烦躁，时有谵语，嗜睡，舌绛，脉细数；身灼热而手足厥冷，为热深厥亦深的现象；持续高热未降，面赤气粗，舌质虽绛而红兼苔黄干，为气分邪热未尽撤去之故。辨证：暑入心营，气分邪热未尽治则：凉营泄热，清心开窍处方：生地25克玄参25克竹叶心12克麦冬15克丹参12克黄连9克银花15克连翘12克生石膏（先煎）30克水牛角（刨片，先煎）30克大青叶20克甘草6克清水800ml，煎取150ml，分2次温服，每日2剂。安宫牛黄丸1粒，凉开水化开服用，每日一次。二诊（8月12日）：经治疗3天后体温逐步下降至38℃，神志正常，神疲纳呆，口干欲饮，尿赤，舌红少苔，脉细数。辨证：暑伤津气治疗：清涤暑热，益气生津方药：王氏清暑益气汤加减处方：太子参25克玄参25克竹叶心12克麦冬15克黄连9克银花15克连翘12克生石膏（先煎）30克知母12克荷叶30克大青叶20克甘草6克一天一剂，水煎服。连用5天后诸证消失，调治10天出院，无后遗症。暑温病机与传变示意图暑入阳明（暑热，迅速径气无卫，发自阳明）暑热气分暑伤津气（暑易耗气伤津）津气欲脱（津气耗伤过甚）暑伤肺络营暑入心营暑性炎热，易入心营引起肝风血暑热动风导致痰热闭窍，风火相煽暑入血分暑伤心肾麻痹，心热等后期正虚邪恋余邪未净,痰瘀滞络痴呆，失明等医案4李某，男，28岁，工人。于1992年4月23日就诊。主诉：发热5天，神志异常1天。病史：患者5天前，劳作于外，淋雨后当晚起病。初为恶寒少汗，身体微热，午后较重，头身酸重，肢倦乏力，胸闷脘痞，不欲饮食。自煎苏叶姜汤等，及西药“百服宁”口服治疗。药后汗出，发热曾一度消失，但第二天又复如是，病情日渐加重。来诊时证见：恶寒消失，发热不退，朝轻暮重，神识模糊，似清似昧，时有谵语，不思饮食，小便色黄，舌质红苔黄腻，脉濡滑数。案例解析本案患者野外作业淋雨后发病，初起表现恶寒少汗，身体微热，午后较重，头身酸重，肢倦乏力，胸闷脘痞等湿邪郁遏卫气，应考虑诊断湿热类温病；结合发病季节为4月，及湿邪郁遏卫气之初起表现，可诊断为湿温。辨治方面可分为两个阶段进行分析：第一阶段：患者5天前（4月18日），劳作于外，淋雨后当晚起病。初为恶寒少汗，身体微热，午后较重，头身酸重，肢倦乏力，胸闷脘痞，不欲饮食。此为湿热邪遏卫气，治宜芳香辛散，宣化湿热。用藿朴夏苓汤即可：藿香制半夏赤苓杏仁蔻仁猪苓厚朴淡豆豉泽泻等。而患者没有得到正确的治疗，自煎苏叶姜汤等，及西药“百服宁”口服治疗。虽可发散风寒，但不能祛湿清热，药后汗出，发热曾一度消失，但第二天又复如是，病情日渐加重。第二阶段：由于本病失治误治，湿热蕴蒸，化痰蒙敝心包，出现神志障碍。心神受痰浊蔽扰，则神识昏蒙，其特征为神识模糊，似清似昧；发热不退，朝轻暮重，舌质红苔黄腻，脉濡滑数皆为湿热交蒸，羁留不解征象。治宜清热利湿，豁痰开蔽。方用菖蒲郁金汤送服至宝丹。石菖蒲10克郁金10克炒山栀15克连翘10克白通草10克竹叶9克丹皮10克竹沥10克灯芯6克水煎服，日一剂，分两次服用。另送服至宝丹一粒，一天二次。经此治疗3天，神志渐清，病情逐渐好转，后用化湿健脾，清涤余邪，调治一周而愈。医案5张某，女，29岁，工人。1975年12月25日初诊。一个月前，每日不定时发热恶寒，初期周身寒战，头痛，脘痞腹胀，恶心欲吐。约半小时后又高热，口渴不欲饮，身痛楚，汗出后又复恶寒。工厂卫生所按疟疾而服“捕疟母星”，服药多日未能凑效，每日仍不定时的寒热发作。转陕西中医学院附院内科诊治，化验血液未找到疟原虫，用“柴胡注射液”治疗。次日，适逢寒热复发，即抽血化验，仍未找到疟原虫，而请中医会诊。诊时，除上述症状外，还见肢厥脉伏，舌苔白滑，厚如积粉，舌质四边紫绛。1.辨证论治思路（1）辨证思路1)临床证候：邪阻膜原的临床表现常见寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓。以寒甚热微，苔白厚腻浊，或如积粉为主症。根据张某初起发病病史和临床表现，特别是舌象显示为白滑厚如积粉，舌质四边紫绛，故辨证当属湿热伏于膜原证。2)病机分析：本候为湿温初发的又一证候，系湿热秽浊所致。膜原外通肌肉，内近胃俯，为三焦之门户，实为一身半表半里。湿热秽浊由口鼻而入，直趋中道，膜原首当其冲。病在半表半里，正邪反复交争，则寒热往来，起伏如疟；湿热偏盛，阳气受遏，不能布达于肌表四肢，则寒甚热微，头身疼痛，手足沉重，或肢厥脉伏；阳气郁极而通，则汗出；湿阻气机，升降失司，则呕逆胀满，口渴不欲饮。舌质紫绛，苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓是湿热阻于膜原的临床特征。6（2）治疗思路1）治则治法：本证湿浊郁闭较甚，非一般化湿之剂所能为功。治宜疏利透达膜原，以开达湿浊之邪。2）处方用药：方选达原饮（槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草）或雷氏宣透膜原法（厚朴、槟榔、草果仁、黄芩、甘草、藿香叶、半夏、生姜）雷氏宣透膜原法实为达原饮去芍药、知母、加藿香、半夏、生姜，除去酸敛滋润之味而加芳香化浊之品，增强化浊燥湿，开达湿浊之力，用于本证更觉贴切。本案以达原饮治疗，服药3剂后寒热退净，脘痞腹胀亦减，苔较前转薄，舌质转红。倦怠乏力，不思饮食，脉象濡缓。上方去黄芩加半夏9克，再进3剂。渐愈出院。医案6王某某，女，25岁，农民。1982年7月15日初诊。发热、呕吐、腹泻周余，经公社卫生院诊为“急性肠胃炎”，用庆大霉素及补液一周，症势未见好转。刻诊体温39.6℃，呕吐频作，腹泻每日3-4次，纳呆腹胀，面色萎黄，神呆少言，舌苔黄腻，脉滑。体检：心率82次/分，律齐，无杂音；肺部听诊正常；肝在肋下2cm，剑突下3cm，质软；脾大2.5cm,腹软，有压痛。实验室检查：胸透及心电图正常。血检（正常）。尿检：蛋白++，白细胞3-6个，颗粒管型0-2个；大便潜血试验阴性；伤寒血清凝集反应：0：1：320，H：1：180，甲：1：160，乙：1：320；肝功能：谷丙转氨酶160U。西医诊断：副伤寒1.辨证论治思路（1）辨证思路1)临床证候：湿热并重，困阻中焦的临床表现常见发热汗出不解，口渴不欲饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄滑腻，脉濡数。本案患者发热体温39.6℃，面色萎黄，神呆少言，呕吐频作，腹泻，纳呆腹胀，舌苔黄腻，脉滑。辨证当属湿热并重，困阻中焦证。2）病机分析：本证为湿热俱盛，交蒸中阻，脾胃升降失常所致，多从湿困中焦证进一步发展而来。湿热蒸腾，则发热汗出；湿性粘滞，则汗出热不解；热盛津伤，则口渴，溲短赤；湿邪内停，则渴不多饮；湿热熏扰心胸，则心烦而闷；湿热蕴遏脾胃，升降失司，故脘痞呕恶，便溏色黄，苔黄滑腻，脉濡数为湿热俱盛之象。（2）治疗思路1）治则治法：治宜辛开苦降，燥湿泄热。2）处方用药：方选王氏连朴饮（川连、厚朴、石菖蒲、制半夏、淡豆豉、炒山栀、芦根）服药4剂，2日后神清热退，呕吐减轻，能进饮食，大便日、行2次，诸证悉减，后用香连丸调理2周，证情尽解，半年随访，未见复发。3）使用注意：西医伤寒、副伤寒出现本证