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三院核心制度检查流程1首诊负责制制定相应的考核管理办法因诊疗、住院流程造成院内外投诉；接诊患者过程中出现协调困难。整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。因个人原因推诿病人，报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚；报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚2三级医师查房制度bao制定相应的考核管理办法抽查主诊医师、主治医师查房情况：一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修正二、询问病人对上级主管医生的意见三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考核。查房前，经治医师整理病历副主任医师／主任医师于查房后，24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。观看查房过程点评查房中的不足、记录整改意见经治医师对所管病员每日至少查房二次。对危重病员，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病员。主治医师每周至少带医疗组查房2次，要求对所管病人分组进行系统查房。新入院病人的首次查房在48小时内完成。副主任医师/主任医师每周至少查房1次，按时进行，对急危重患者，可随时查房。抽查病历书写；一、病程记录及时性二、客观的根据病情变化修改医嘱内容三、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况四、各种知情同意书的签署五、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性六、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度七、抽查手术申请单、手术记录，核对手术审批、手术分级制度的落实报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚3疑难、危重病例讨论制度对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者医务科讨论病例参加人员讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。制定相应的考核管理办法1.入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均应及时组织讨论。2.危重病例即刻组织讨论。（二）危重病例即刻组织讨论。主管医师报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚1．主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。2.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。4死亡病例讨论制度报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。结论应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。总结记录讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。病人死亡死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况下立即讨论）进行讨论。病例讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，全体医护人员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。讨论内容日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。制定相应的考核管理办法5抢救工作制度6术前讨论制度人员安排与组织形式抢救工作必须有周密、健全的的组织分工。由科主任、护士长负责组织指挥。抢救药品、器材、设备齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供应，定时核对，用后随时补充。值班人员熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救药品一般不外借，以保证应急使用。参加抢救人员全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。制度严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍详细记录严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。抢救完毕整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做好护理记录的补记。其他及时与患者家属及单位联系。报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚制定相应的考核管理办法6术前讨论制度7手术分级二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论记录。病例讨论1.一般病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。2.对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨论，必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。。讨论内容诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。将讨论结果记录于记录本及病历中。总结主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。记录报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚制定相应的考核管理办法制定相应的考核制度一级、二级、三级、四级住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师1.低年资住院医师：主持一级手术。2.高年资住院医师：开展二级手术。3.低年资主治医师：主持二级手术，开展三级手术。4.低年资副主任医师：主持三级手术，开展四级手术。5.高年资副主任医师：主持四级手术，开展新技术、新项目手术及科研项目手术。6.主任医师，主持四级手术以及新技术、新项目手术、高风险科研项目手术。7.对资格准入手术，主持人必须是已获得相应专项手术的准入资格者。常规手术特殊手术急诊手术外出会诊手术报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚手术分级手术医师分级各级医师手术权限7手术分级管理制度手术审批权限8手术安全核查制度制定相应的考核制度三方手术医师、麻醉医师、手术室护士麻醉实施前核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。手术开始前核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，风险预警。患者离开手术室前核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认，在《手术安全核查表》上签名报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚9分级护理制度制定相应的考核制度特级护理1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重外伤和大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者。7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。三级护理1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚10会诊制制定相应的考核管理办法院外会诊科室间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内大会诊1、随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间统计违反规定的科室和个人；2、不定时前往各科室抽查急会诊到岗时间，记录检查结果；3、院内大会诊病例讨论过程中，统计未按时到场的科室及个人。报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚院内会诊病情复杂的疑难病例，需请外院专家会诊，由科主任提出，报医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。11查对制度制定相应的考核管理办法三查七对制度粘贴化验单、报告单核对病人姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室。开医嘱、处方、进行治疗查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）诊断等。各种检查或治疗操作前1．核对病人姓名、性别、年龄、床号、部位。2.操作前检查器械用品是否适宜及完好。输血三查十对一注意：报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚12医师交接班制度值班人员值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时，需书面申请，经科主任批准并上报医务科同意后方可调换。按时交接班医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿。接班医师应每日在下班前到科室，接受各级医师交班的医疗工作。值班者1值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理。2遇有疑难问题时，及时报告并请示上级医师指导处理。交班中每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况在早交班上报告，向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。交班报告书写要求交接班报告双签字，科主任签字，夜班用红笔签字。制定相应的考核管理办法报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚13新技术准入制度准入基础引进开展的新技术项目必须符合我院执业许可范畴准入论证经我院专家组或外单位专家协助论证准入条件1.引进开展新技术项目必须根据我院财力和设施条件。2．引进大型新技术项目必须结合我院人才培训情况。3.引进大型新技术设备必须结合周边医疗单位设备情况，避免设备利用率低，造成资源浪费。4.引进某些新技术设备必须具有良好防护设施已避免污染环境。5.根据新诊疗技术发展的需要引进专业技术人才，必须具有正规专业学历和执业资格证并重新注册。6.引进开展的重大技术项目必须经卫生主管部门审批。报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚制定相应的考核管理办法14病历书写制度制定相应的考核管理办法病历书写基本规范（2010版）门诊病历1.要简明扼要。2.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。4.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。5.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。住院病历1．新入院病员必须填写一份完整病历。2．入院病例要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。3．病历由住院医师或经治医师填写。4．于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。5．病程记录6．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论。7．术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结。8．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。9．凡决定转科或转院的病员，书写转科或转院记录。10．出院小结和死亡记录。11．死亡记录报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚15临床用血审核制度规定当地卫生行政部门指定的采供血机构用血输血原则预约血办法医师填写输血申请单，值班护士“三对”后，给病人采交叉血。血库工作人员与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量接受标本逐项核对，无误后收下备血取血核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型出现反应临床医师与血站一并查明原因。制定相应的考核管理办法报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚16医患沟通制度入院时沟通医护人员介绍疾病情况。听取病人及其家属的意见和建议。住院期间沟通患者病情变化时急、危、重症患者随疾病的转归药品使用前副作用沟通或贵重药品使用前沟通输血前医保目录外的诊疗项目或药品使用前变更诊治方案时有创检查及有风险处置前特殊检查前术前（有创操作前）沟通及术中改变术式时麻醉前及改变麻醉方式时单病种限价及临床路径管理病人沟通自动出院时报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚制定相应的考核管理办法