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质量管理工具的应用A优秀PDCA有持续改进，成效良好B良好PDC有监管有结果C合格PD有机制且能有效执行D不合格P仅有制度或规章或流程，未执行评审表达方式等级标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%评审标准标准条款核心条款名称综合医院肿瘤医院综合医院肿瘤医院第一章坚持医院公益性333942第二章医院服务383652第三章患者安全262844第四章医疗质量安全管理与持续改进3793192716第五章护理管理与质量持续改进534822第六章医院管理10710466合计6365744832第一至第六章的条款对比评审条款对比整体评价体系和结构不变评审特点强调环节质量和持续改进的理念一、概述1.PDCA起源2.PDCA概念3.PDCA的基本内涵4.PDCA的适用范围5.PDCA的特点6.PDCA的基本思想7.PDCA循环实施的基本程序8.质量管理的常用方法与工具PDCA最早由美国的质量统计控制之父休哈特提出，1950年由美国质量管理专家戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用。二、PDCA起源PDCA循环又称为“戴明环”，是指计划（plan）、执行（do）、检查（check）、和总结（action）循环上升的过程，是具有普遍意义的工作程序，是管理学中的一个通用模型。三、PDCA概念包括方针和目标的确定，以及活动规划的制定。实施设计的具体方法、方案和计划布局检查计划执行的效果，明确效果，找出问题对结果进行总结、处理，经验标准化及推广；确定下一个循环中解决的问题。四、PDCA的基本内涵1.PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序。2.PDCA循环既适用于解决整体问题，又适用于解决各部门问题。3.PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑的有效进行的工作程序，目前被运用在医院评审工作中。五、PDCA的适用范围程序项目：XXX资料P计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】D培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA实际应用1.周而复始，循环不止地进行下去的科学程序六、PDCA的特点PDACPADCPACD天津汉邦企业管理咨询有限公司2.大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环原有水平新的水平PADCPACD天津汉邦企业管理咨询有限公司3.PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步4.PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。七、PDCA的基本思想1.应持续改进服务，以超越顾客的需要与期望。“世界上最大的空间，就是改进的空间！”2.流程、系统的改良与重塑80%的质量问题和浪费现象是由于体系原因，20%的是由于岗位上的原因。很多质量问题是由于危险因素作用于系统的薄弱环节而产生。风险不良事件个人因素局部环境因素全院性系统因素防御系统路径3.尊重员工，充分发挥主观能动性及创新思想。被动获得信息主动收集信息4.数据指导决策，决策必须建立在科学的路径上。5.运用科学的管理工具，进行数据统计及分析。6.必须以“顾客至上”为理念，采取团队形式运作。八、PDCA循环实施的基本程序F-发现问题O-成立改进小组C-明确现行流程和规范U-出现问题的根本原因分析S-选择可改进的流程FOCUS—PDCAPPLAN1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源DO5.实施行动计划6.评估结果（分析数据）ACT7.标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环CHECKPDCA八步骤Plan：建立传达与病家要求及组织政策一致的结果所必要的目标和流程；Do：执行并落实流程；Check：监督和量测流程及产品，以对应政策、目标和产品要求，并报告结果；Act：采取措施以持续地改善流程绩效APCDAPCD改善改善质量/目标流程/绩效CDAP管制点找ft问题真因确认执行结果与处置执行方针及目标规划计划防止问题再发标准化反应至下一个计划P-D-C-A模式PDCA精神是发现、改善各种管理困难。循环理论存在于所有领域，大至企业的策略管理、环保污染管理，小到部门的项目管理、教育训练、自我管理等等。它被人们持续地、正式或非正式地、有意识或下意识地使用于自己所做的每件事和每项活动。医疗质量管理实际上也是一个不间断确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。PDCA的适用领域•选择有待改进的问题–高风险、高频率、易出问题•确定CQI是解决该问题的最佳途径•定义问题的范畴“F”阶段•卫生行政部门的政策规定XX年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案•领导层指定的重要领域XX年医院改进目标：提高病历归档率，降低住院均次费用•内/外部顾客的抱怨“CT预约排队时间太长了！”•不良事件或近似错误不良事件上报错误“F”阶段1票每个小组成员从建议的方案中选择一个得票最多的方案将被接收3票每个小组成员可以投3票，而3票分别标上1分、2分或3分每个小组成员对建议的方案进行打分得分最高的方案将予保留投票法工具问题陈述5W+1H流程图提示不要将问题表述成了原因避免问题式的或方案式的表述尽可能用事实去定义问题是不是急待解决的或实际存在的问题?目的对问题进行切实可行的定义过程1.评价现有的描述问题的数据2.收集团队的反馈–其它实际数据3.如果可能，去调查一下问题4.完整的描述-何事/何地/何人/何时/如何5.确认如果问题得到解决，情况会有什么变化输出何事:问题描述–有什么现象？何地何人何时为何发现了问题?同这个问题有关?从何时开始?重复发出?问题是重要的?如何–用%,个数,时间等术语量化清晰的问题定义(记录在项目记录上)流程图定义问题过程1.用头脑风暴法收集所需要的数据2.画流程图3.准备数据收集计划(何人/何事/何时/如何)4.执行计划5.用直观的形式组织数据(图表,曲线,排列图…)6.分析组织好的数据输出所有描述问题的图表对问题完整的描述提示要明白你为什么要作这些图形“要避免没有目的地滥用图表”–戴明工具检查表排列图控制图直方图流程图其他图形收集数据以便更好地理解问题目标收集和组织数据1.一般根据医院管理的年度目标和工作重心，对存在的薄弱环节、患者需要、突出问题来确定选择QCC的活动主题。2.QCC的选题涉及医院的各方面，如：提高质量、降低成本、设备管理、提高效率、安全生产、改善环境、提高患者满意度等。“F”阶段•监控指标的不良趋势“F”阶段标杆分析法、趋势图是该阶段常用的工具“F”阶段89909192939495969798991月2月3月4月5月6月XX科室满意度调查趋势图98.685.97580859095100A科室B科室XX科室与标杆科室满意度对比12.7•确定CQI小组组长•从医院的不同层面恰当地选择小组成员•必要时确定一位协调员指导小组工作•CQI小组成员达成一致的改进目标6~10人“O”阶段•CQI小组职责“O”阶段姓名专业学历性别分工XXX药学本科女监督、指导XXX药学本科男协调工作XXX管理学本科男监管、原因分析、培训XXX护理学本科女编码、原因分析XXX临床医学本科男参与改进、原因分析XXX护理学本科女参与改进、原因分析XXX临床医学本科男病历质控、原因分析XXX统计学本科女病历统计、监管、数据收集统计XXX临床医学本科女相片收集、资料整理XXX护理学本科女参与改进、原因分析小组成员介绍“C”阶段•画出流程图•识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息•找出关键质量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）•建立流程监控指标并收集数据工作人员发生/发现不良事件与近似错误改善前不良事件与近似错误上报处理流程填写不良事件报告单上交不良事件报告单上一级主管职能部门临床科室医务科处理并给出处理意见动态监管无法查看职能部门追踪评价情况程序繁琐导致上交时间不及时“C”阶段•使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据,并通过分析的结果，反复问一个为什么，把问题逐渐引向深入，最终找出导致问题发生的作用因素。•把要改进的流程看作是低效流程，从改变一个低效流程的角度分析问题。•深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距。“U”阶段FOCUS-PDCA——低效流程的改进措施低效的流程改进措施多余的环节消除不清晰的环节明确步骤错序重排没有价值的步骤最小化效率不高的材料设备、工作分配或环境改变PDCA任何流程上的改变，都要进入循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。改善前工作人员发现/发生不良事件与近似错误登入不良事件平台填写呈报职能部门登入不良事件平台查询、处理、追踪评价医务科平台监控改善后不良事件与近似错误上报处理流程对比工作人员发生/发现不良事件与近似错误填写不良事件报告单上交不良事件报告单上一级主管职能部门临床科室医务科处理并给出处理意见动态监管方案筛选算计表改进方案筛选标准总分是否实施利益成本可行性方案一49272NO方案二64372NO方案三996486Yes方案四28464NO注意：评分方法：1～10分、10分=最大利益、最低成本、最可行；总分=利益×成本×可行性“S”阶段头脑风暴法•制定行动计划和资料收集与分析计划•明确：–相关工作责任人，哪些部门哪些人完成什么样的任务–每个实施步骤的工作，实施过程控制的方法–预计任务实施需要的时间–在改进过程的哪些环节实施测量–数据收集方式及收集方式的科学性“P”阶段降低运行病历缺陷率计划拟定月份2013年8月2013年9月2013年10月2013年11月2013年12月2014年1月负责人1234512341234512341234512345F-发现问题XXXO－成立CQI小组XXXC-明确流程XXXU-根本原因分析XXXS-选择最佳方案XXXp-改进计划XXXD-实施XXXC-检查XXXA-处理XXX周次步骤提前完成各项工作•按照既定的计划执行措施•收集数据“D”阶段对策一对策名称上班第一时间开启电脑及降温冰冻切片机，充分做好前期准备，并检查各设备运行是否正常主要原因准备不充分，导致冰冻制片时间延长改善前：冰冻切片室电脑未先开启，前期准备工作不充分对策内容：上班第一时间开启电脑，降温冰冻切片机，做好前期工作准备。对策实施：1.上班第一时间开启冰冻切片室电脑，降温冰冻切片机，充分做好前期准备工作2.检查各设备是否运行正常，发现问题及时报告前组织处理负责人：XXX实施时间：2015年2月-2015年3月对策处置：经由效果确认该对策为有效对策，继续实施对策效果确认：缩短了冰冻制片时间43210204060改善前改善后APDC•检验数据收集是否充分准确•比较预期目标与实际结果的差别•确认每项措施的有效性，得出结论–保持对流程的改变–放弃改变–进一步研究后定论“C”阶段01020304050607080改善前目标值改善后检查等候时间比较柱状图标准化：1.制度化2.继续监控，确保系统稳定运行推广：1.成果汇报2.从单一部门推广至全院总结：1.发掘善未解决的问题2.寻找改进的空间3.进入下一