肝癌诊治指南

原发性肝癌规范化诊治专家共识解读叶胜龙复旦大学中山医院复旦大学肝癌研究所上海市肝肿瘤临床医学中心中国为原发性肝癌高发地区GlobalCancerStatistics,2002.CACancerJClin2005;55;74-10820022002年全球新发病年全球新发病例例626,162626,162中国病例占中国病例占5555％，％，约约344,000344,000男性高发于女性男性高发于女性(2.67:1)(2.67:1)原发性肝癌治疗难点原发性肝癌治疗难点大多合并严重肝硬化肝内播散和远处转移手术切除率低(20%)术后复发率高肝癌规范治疗关键因素肝癌规范治疗关键因素肿瘤大小和数目肿瘤累及部位和范围门静脉癌栓与远处转移肝功能代偿程度及全身状况原发性肝癌的原发性肝癌的治疗治疗手术治疗手术治疗––肝切除术肝切除术––肝移植肝移植––姑息治疗姑息治疗非手术治疗非手术治疗––局部治疗（局部治疗（PEI/RFA/MWPEI/RFA/MW））––动脉化学栓塞动脉化学栓塞––化疗化疗––放疗放疗––生物治疗生物治疗––分子靶向治疗分子靶向治疗––中医中药治疗中医中药治疗其他其他：临床研究：临床研究多少科室参与肝癌的治疗？多少科室参与肝癌的治疗？肝外科肝外科普外科普外科器官移植科器官移植科肿瘤科肿瘤科化疗科化疗科内科内科消化消化科科肝病科肝病科感染感染((传染传染))科科放射放射((介入介入))科科放疗科放疗科超声超声科科核医学科核医学科中医科中医科生物生物治疗科治疗科老年科老年科特需治疗科特需治疗科康复科康复科…………规范化治疗障碍多学科交流?单一治疗过度治疗经济效益国际肝细胞癌诊疗指南和共识国际肝细胞癌诊疗指南和共识NCCNNCCN指南指南20082008AASLDAASLD指南指南20052005(第二分册原发性肝癌)19991989原发性肝癌规范化诊治专家共识高峰论坛2007-11-102008-4-52008-8-30规范治疗的依据：循证医学规范治疗的依据：循证医学LevelILevelIRandomizedcontrolledtrialsRandomizedcontrolledtrials随随机对照研究机对照研究LevelIILevelII--11ControlledtrialswithoutControlledtrialswithoutrandomizationrandomization非随机对照研究非随机对照研究LevelIILevelII--22CohortorcaseCohortorcase--controlanalyticcontrolanalyticstudiesstudies队列或病例对照分析研究队列或病例对照分析研究LevelIILevelII--33Multipletimeseries,dramaticMultipletimeseries,dramaticuncontrolledexperimentsuncontrolledexperiments不同时间多系不同时间多系列，结果明显的非对照经验列，结果明显的非对照经验LevelIIILevelIIIOpinionofrespectedOpinionofrespectedauthorities,descriptiveepidemiologyauthorities,descriptiveepidemiology权权威的意见，描述流行病学研究威的意见，描述流行病学研究肝癌早期发现肝癌早期发现高度重视高危人群高度重视高危人群----中老年男中老年男性，性，HBVHBV高载量，高载量，HCVHCV感染或与感染或与HBVHBV重叠感染，嗜酒，合并糖尿重叠感染，嗜酒，合并糖尿病或肥胖，直系亲属肝癌家族史病或肥胖，直系亲属肝癌家族史定期筛查定期筛查----3535岁以上，岁以上，HBVHBV、、HCVHCV感染者，应每感染者，应每66个月作一次个月作一次AFPAFP与肝脏超声检查与肝脏超声检查肝癌早期诊断肝癌早期诊断定性诊断仍以定性诊断仍以AFPAFP为主为主影像学诊断首选超声检查（造影）影像学诊断首选超声检查（造影）多层螺旋多层螺旋CTCT和碘油和碘油CTCT显著提高小肝癌检出率显著提高小肝癌检出率肝脏特异性肝脏特异性MRMR造影剂可提高鉴别诊断率造影剂可提高鉴别诊断率PETPET--CTCT可反映生化代谢变化，判定病变活性可反映生化代谢变化，判定病变活性肝动脉造影为侵入性检查，多与相应治疗结肝动脉造影为侵入性检查，多与相应治疗结合应用合应用肝癌病理诊断肝癌病理诊断病理检查仍为肝癌诊断金标准病理检查仍为肝癌诊断金标准,,组织病理组织病理检查常需结合免疫组化证实检查常需结合免疫组化证实早期肝癌不等于小肝癌，也不代表肝功能早期肝癌不等于小肝癌，也不代表肝功能代偿状态或可切除性代偿状态或可切除性肝细胞癌与胆管细胞癌生物学性质和临床肝细胞癌与胆管细胞癌生物学性质和临床治疗具不同特点治疗具不同特点超声引导肝穿刺活检可提高阳性诊断率超声引导肝穿刺活检可提高阳性诊断率病理诊断报告应包括肿瘤大小、数目、组病理诊断报告应包括肿瘤大小、数目、组织学类型、分化程度、包膜织学类型、分化程度、包膜//血管侵犯、血管侵犯、卫星卫星//转移灶、癌旁肝组织病变等转移灶、癌旁肝组织病变等肝癌根治性切除肝癌根治性切除肿瘤数目不超过肿瘤数目不超过22个个无门脉主干及一级分支、总肝管及一无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓无肝内外转移无肝内外转移完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌术前术前AFPAFP阳性者术后阳性者术后22个月降至正常个月降至正常影像学检查未见肿瘤残存影像学检查未见肿瘤残存肝癌姑息性切除肝癌姑息性切除多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝肝中央区肝癌肝中央区肝癌肝门部淋巴结转移肝门部淋巴结转移周围脏器受侵犯周围脏器受侵犯合并门静脉和合并门静脉和//或下腔静脉癌栓或下腔静脉癌栓合并胆管癌栓合并胆管癌栓合并肝硬化门静脉高压合并肝硬化门静脉高压术后辅助治疗术后辅助治疗根治术后防复发治疗根治术后防复发治疗姑息术后残癌治疗姑息术后残癌治疗抗病毒治疗抗病毒治疗原发性肝癌肝移植治疗适应证：小肝癌合并失代偿肝硬化，无活动性肝病，无黄疸、腹水、远处或腹腔内转移，无下腔静脉癌栓，无心、肺、肾严重疾患，无感染病灶或糖尿病存在问题：脑死亡供体，费用，疗效并发症：胆道，复发，感染原发性肝癌肝移植选择标准选择标准PLC的补充治疗，用于无法手术或局部治疗、尤肝功能失代偿Milan标准：单个肿瘤，直径≤5cm，或瘤灶≤3个、每个直径≤3cmUCSF标准：单个肿瘤，直径≤6.5cm，或瘤灶≤3个、每个直径≤4.5cm、合计≤8cm期望循证医学基础上统一的中国标准肝癌局部消融治疗肝癌局部消融治疗瘤内注射、射频、微波、激光、瘤内注射、射频、微波、激光、高强度聚焦超声、冷冻高强度聚焦超声、冷冻主要适用于肿瘤直径主要适用于肿瘤直径5cm5cm以下、病灶一般以下、病灶一般不超过不超过33个、肿瘤位于肝门部大血管附近个、肿瘤位于肝门部大血管附近、全身情况较差或切除术后复发不能耐、全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者受手术的患者对于直径对于直径3cm3cm以下、病灶数以下、病灶数33个、无门个、无门静脉癌栓或肝外转移的肝癌，肿瘤完全静脉癌栓或肝外转移的肝癌，肿瘤完全坏死率可达坏死率可达90%90%以上，其疗效接近手术切以上，其疗效接近手术切除除消融治疗评价消融治疗评价影像学引导影像学引导安全边缘安全边缘疗效评估疗效评估治疗方法选择治疗方法选择肝癌介入治疗肝癌介入治疗手术无法切除的中晚期肝癌手术无法切除的中晚期肝癌由于各种原因（高龄、重度肝硬化、由于各种原因（高龄、重度肝硬化、术后复发等）不能或不愿手术术后复发等）不能或不愿手术多发或大肝癌，肿瘤不超过全肝多发或大肝癌，肿瘤不超过全肝70%70%无门静脉主干完全阻塞无门静脉主干完全阻塞无重要脏器功能严重障碍无重要脏器功能严重障碍TACETACE个体化治疗个体化治疗强调超选择强调超选择适当延长治疗间隔适当延长治疗间隔二期切除二期切除预防性治疗预防性治疗门静脉和下腔静脉癌栓处理门静脉和下腔静脉癌栓处理联合治疗联合治疗肝癌放射治疗肝癌放射治疗全身情况较好，肝功能基本正常的局限全身情况较好，肝功能基本正常的局限性肿瘤（主要位于右肝），部分病例性肿瘤（主要位于右肝），部分病例可获根治。可获根治。①不能进行手术切除的单个病灶①不能进行手术切除的单个病灶②手术后残留病灶②手术后残留病灶③需局部处理的并发症（梗阻引起的黄③需局部处理的并发症（梗阻引起的黄疸、腹水）疸、腹水）④肝细胞癌伴癌栓、淋巴结转移、肾上④肝细胞癌伴癌栓、淋巴结转移、肾上腺转移、骨转移腺转移、骨转移肝癌系统化疗传统化疗药物疗效不佳，新一代细胞毒药物的治疗方案正在探索系统化疗优于最佳支持治疗主要适用于：合并肝外转移晚期患者；不适合手术或TACE局部病变；合并门静脉主干癌栓肝癌中医治疗肝癌中医治疗有一定疗效，多为个案，规范性和可有一定疗效，多为个案，规范性和可重复性差重复性差有利于稳定病情，毒副作用轻微、患有利于稳定病情，毒副作用轻微、患者易于接受、费用比较低廉者易于接受、费用比较低廉目前主要用于辅助治疗，有助于术后目前主要用于辅助治疗，有助于术后恢复、减少放化疗的毒性，改善相关恢复、减少放化疗的毒性，改善相关症状，提高生存质量，延长生存。症状，提高生存质量，延长生存。期待大规模多中心随机对照研究结果期待大规模多中心随机对照研究结果肝癌生物治疗肝癌生物治疗••细胞因子－－细胞因子－－IFNIFNαα、、TTαα11、、ILIL--22••过继性细胞免疫治疗－－过继性细胞免疫治疗－－CIKCIK、、CTLCTL••放射免疫治疗－－放射免疫治疗－－II131131美妥昔单抗美妥昔单抗••肿瘤疫苗－－肿瘤疫苗－－DCDC疫苗疫苗••基因治疗－－临床试验基因治疗－－临床试验••多中心、大规模随机对照临床研究多中心、大规模随机对照临床研究肝细胞癌分子靶向治疗肝细胞癌分子靶向治疗酪氨酸激酶抑制剂和抗增生药物酪氨酸激酶抑制剂和抗增生药物--索拉非尼索拉非尼RAFRAF抑制剂抑制剂/VEGF/VEGF抑制剂抑制剂(TKI)(TKI)IIIIII--阳性阳性--西奥骨化醇维生素维生素DD样抗增生样抗增生IIIIII--阴性阴性--埃罗替尼埃罗替尼//吉非替尼吉非替尼EGFREGFR抑制剂抑制剂(TKI)(TKI)IIIIII--设计设计--西妥昔单抗EGFREGFR抑制剂抑制剂(Ab)(Ab)IIII--进行中进行中--拉帕替尼拉帕替尼EGFR/Her2EGFR/Her2抑制剂抑制剂(TKI)(TKI)IIII--进行中进行中抗血管生成药抗血管生成药--贝伐单抗贝伐单抗VEGFVEGF抑制剂抑制剂(Ab)(Ab)IIII--进行中进行中--沙利度胺沙利度胺抗血管生成抗血管生成IIIIII--进行中进行中其他分子靶向治疗其他分子靶向治疗--硼替佐米硼替佐米蛋白酶体抑制剂蛋白酶体抑制剂IIII--进行中进行中--诺拉曲塞胸苷酸合酶IIIIII--阴性阴性--T138067T138067微管素抑制剂IIIIII--阴性阴性治疗药物作用研究状态索拉非尼索拉非尼::进展期肝癌治疗的新标准进展期肝癌治疗的新标准20072007年年1010月月3030日欧洲药品管理局日欧洲药品管理局((EMEAEMEA))批准索拉非尼用于治疗批准索拉非尼用于治疗肝细胞癌肝细胞癌20072007年年1111月月1919日美国食品药品管理局日美