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肝破裂护理查房大纲1肝破裂相关知识2病史汇报3护理要点肝破裂相关知识定义1病理生理2临床表现3治疗原则4肝脏解剖定义肝破裂（liverrupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。肝破裂病理生理关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：Ⅰ级：血肿：包膜下，10%表面面积裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度1cmⅡ级：血肿：包膜下，10%-50%表面面积，血肿直径10cm裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm，长度10cmⅢ级：血肿：包膜下,50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动性出血；实质内10cm或仍在扩张；裂伤深度3cmⅣ级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血裂伤：实质破裂，50%肝叶受累Ⅴ级：裂伤：实质破裂，50%肝叶受累血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支Ⅵ级：血管：肝撕脱。Ⅰ级：肝裂伤深度不超过3cmⅡ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2-3级分支Ⅲ级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤国内常用通常采用的损伤分级法：2017-07-12肝外伤的病理分类①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿2017-07-12临床表现1、失血性休克表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。2、腹膜炎绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。知识链接—休克指数休克指数：脉率/收缩压=0.5休克指数＜1……血容量损失＜20%休克指数≈1……失血20%～30%，轻度休克休克指数＞1……休克＞1.5……严重休克，失血量30%～50%＞2……重度休克，失血量＞50%辅助检查诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术实验室检查B超X线血常规显示红细胞、血红蛋白、红细胞比容等明显下降，白细胞计数可有不同程度升高诊断肝破裂的首选方法CT检查确定是否存在骨折确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。治疗方法手术治疗（为主）处理非手术治疗手术治疗以手术治疗为主。原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。出现以下情况时应及时手术：1、失血量超过全身血容量的40%；2、循环复苏后又继续出血；3、伴有其他脏器损伤；4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。非手术治疗的指征①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。③无腹膜炎体征。④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命体征平稳。⑤未发现其他内脏合并伤。护理要点2017-07-121、心理护理2、术前准备1、基础护理2、抗休克治疗3、合并伤护理1、基础护理2、气道护理3、管道护理4、皮肤护理5、心理护理6、并发症初步护理术前护理术后护理病史汇报患儿李美辰，女，1岁7月，汉族，阜阳市颍上县建颍乡顶楼村于海队，2017-07-043:00因“肝破裂修补术后2小时”入院。初步诊断：1.肝破裂修补术后、2.失血性休克、3.面部挫伤病史陈述者：患儿奶奶病史汇报现病史：患儿昨日下午5时许在家不慎于2楼楼梯间窗口坠落，后家属急至我院普外科就诊，诊断为1.创伤性肝破裂2.失血性休克3.面部挫伤，急诊予行肝破裂修补术，术后为进一步监护患儿，遂转至我科。患儿入院时为药眠状态，无发热、无抽搐、无大小便失禁。病史汇报既往史：平素身体健康，否认有药物过敏史，肝破裂修补术中输血4U，否认传染病接触史。个人史：第2胎第2产，足月平产，无产伤窒息史。母乳喂养，加辅食时间不详，开始普食时间不详，5-6月会坐，11月独走，生长发育与同龄人相符，已接种疫苗卡介苗、乙肝。、百白破、麻疹、脊髓灰质炎病史汇报家族史：父母体键，非近亲结婚，否认家族性遗传病史。体格检查：T：36.3℃，P：138次/分，R：32次/分，BP：110/60mmHg,体重：11Kg；神志模糊，精神差，药眠状态，营养良好，前囟闭合，面部多处软组织挫伤，额部一约1*1cm缝合伤口，右眼睑水肿，双肺呼吸音粗糙，右侧上腹部手术切口纱布覆盖中，无渗出，四肢肌张力可。病史汇报诊疗计划：1.病情评估，患儿系肝破裂修补术后，随时有再次出血可能，必要时需再次剖腹探查。2.病重,特级护理,禁食,胃肠减压，留置导尿，鼻导管吸氧1-2L/min,记24h尿量，记24h引流量，腹腔引管护理，心电、血压、呼吸、血糖、血氧、血氧饱和度监测等处理，予头孢唑肟预防抗感染，补液支持等对症治疗。3.完善相关检查。4.向患儿家长告知病情及诊疗方案。患儿腹腔引流管引出10ml血性液体，神志清楚，前囟平软，皮肤弹性差，四肢末梢稍凉，毛细血管再充盈时间3s,急查血示转氨酶明显升高，肌酸激酶同工酶明显升高，遵医嘱予加用还原性谷胱甘肽护肝，维生素C营养心肌，补液扩容，营养支持对症治疗。2017-07-0411:00患儿腹腔引流出少量血性液体，血压108/76mmHg,氧饱正常，遵医嘱予血凝酶针静注止血。病史汇报2017-07-0411:30患儿尿量少，体温正常，血压正常，心音有力，毛细血管再充盈时间3s，查凝血功能，纤维蛋白原降低，遵医嘱予输血浆补充血容量、凝血因子。2017-07-0417:00遵医嘱予输A型RH+新鲜冰冻血浆200ml，输血过程中无发热、皮疹、血红蛋白尿等不良反应。病史汇报2017-07-0420:00患儿现安静状态，神志清楚，呼吸略快，口唇红，右眼睑水肿，不能睁开，腹胀，腹腔引流管在位，通畅，引流出暗红色血性液体约50ml左右。详细与家长沟通，患儿母亲入内探视表示理解。2017-07-0509:00患儿神志清楚，四肢末梢暖，予继续抗感染、护肝、营养心肌、营养补液治疗，予复查血。病史汇报2017-07-059:20患儿急查血气，未见明显异常。2017-07-0514:00患儿查血示低钠血症,遵医嘱予补液补钠.2017-07-0519:00患儿一直禁食胃肠减压中,腹腔引流管引出少量血性液体,遵医嘱予临时静脉补液,西咪替丁保护胃粘膜,静脉用维生素K1、酚磺乙胺止血治疗。病史汇报2017-07-0609:16患儿神志清楚，呼吸平稳，颜面部皮肤有多处擦伤，右侧眼睑肿胀稍明显，双眼睑之间见少许白色粘稠分泌物，腹腔引流管引流出约28ml深红色液体，胃管引流出约7ml透明胃液，尿管引流量约760ml淡黄色尿液。今给予患儿换药一次，予以金霉素软膏外用改善右眼睑肿胀，清除分泌物，请普外科会诊，明确术后管理，停保留导尿，继续补液，补充能量。病史汇报2017-07-0618:30普外科会诊如下：1.伤口换药，2.继续抗炎补液，保持腹腔引流管通畅，3.我科随诊。2017-07-0621:13患儿HR166次/分，T：38.5℃，遵医嘱予温水擦浴退热。2017-07-0709:23患儿神志清楚，小便正常，大便未解，颜面部擦伤已结痂，右眼睑红肿轻微，双眼睑之间白色粘稠分泌物。肠鸣音弱，病史汇报腹腔引流管引出60ml深红色液体，胃管引出约5ml透明胃液，尿量620ml淡黄色尿液。患儿病情较稳，予白蛋白静脉治疗。2017-07-0808:45患儿右侧眼睑肿胀较前好转，可睁开，皮肤弹性可，肠鸣音存在，腹腔引流管引流出约15ml暗红色血性液体，胃管无引流液，已排便，今予停吸氧、禁食、胃肠减压，改流质饮食，遵医嘱予复查血常规、肝肾功能、电解质、CRP、血培养，予继续抗感染、护肝、营养心肌治疗。病史汇报2017-07-0813:00患儿CRP(112.29mg/L)高，无发热，精神好转，考虑与手术损伤有关，暂不予加强抗感染处理。患儿仍有低钠血症，继续补充钠盐及补液处理。2017-07-0909:00患儿体温正常，食纳一般，大便次数稍多，呈黄色软便，小便可，腹部手术切口敷料在位，干燥，肠鸣音正常，腹腔引流管在位通畅，引流出7ml暗红色血性液体，今予停用止血敏，加用宝乐安调节肠道菌群，复查血示转氨酶较前好转，但白蛋白仍稍低，今再次予白蛋白支持。病史汇报2017-07-1009:00患儿无发热，精神一般，食纳一般，颜面部皮肤多处擦伤已结痂，右侧眼睑稍肿胀，前囟平软，腹腔引流管引流出5ml暗红色血性液体，今予改软食。病史汇报2017-07-1109:07患儿无发热，精神食纳一般，颜面部皮肤瘢痕形成，右眼睑无明显肿胀，腹腔引流管引出约5ml暗红色血性液体，今予普外科会诊，清洁换药一次，复查血RT、肝功能、电解质、CRP。有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关体液不足：与损伤致腹腔内出血有关清理呼吸道无效：与外伤、手术导致咳嗽无力有关。焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关123456护理诊断有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。7疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关2017-07-12皮肤完整性受损：与外伤有关营养失调：低于机体需要量与禁食、创伤恢复有关89护理诊断10舒适的改变与各种有创治疗、管道等有关2017-07-12体液不足与损伤致腹腔内出血有关体液不足得到纠正相关因素护理目标护理措施1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。3、快速输入胶体、等渗盐水。4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。知识链接——大量输血后反应大量输血——指在24h内输注红细胞大于或等于18u（成人）；或24h内输注红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。大量输血后反应：1肺水肿2低体温3出血倾向4枸橼酸钠中毒反应5酸中毒6高钾血症2017-07-12有管道滑脱的危险妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。3合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。4予镇静镇痛治疗5跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。有管道滑脱的危险护理措施6.观察引流管是否固定牢固，管路无打折弯曲引流液的量、颜色、形状、气味等。清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与外伤、手术导致咳嗽无力有关。患儿无缺氧，能自行咳出痰液相关因素护理目标护理措施1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。2、严格无菌操作。3、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。4、遵医嘱给予吸氧1-2L/min。舒适的改变----疼痛与手术伤口及患儿的耐受性有关患者疼痛感减轻。相关因素护理目标护理措施1、遵医嘱给予镇痛镇静剂。2、分散病人注意力，以