前列腺癌的放射治疗

前列腺癌的放射治疗陈庆森前列腺癌各种治疗手段比较单纯手术单纯放疗内分泌治疗尿失禁35%12%11%便频1%3%3%性功能障碍56%45%86%对于局限期前列腺癌，放射治疗与根治性前列腺切除疗效相当，损伤减少。五莲县人民医院放疗中心局限期前列腺癌风险程度分级及放疗建议低危中危高危临床分期T1–T2aT2b–T2cT3–T4PSA（ng/mL）PSA10ng/mLPSA10–20ng/mLPSA20ng/mLGleason评分GS≤6GS7GS8–10放疗建议3DCRT/IMRT=78Gy3DCRT/IMRT≧78Gy+新辅助及辅助内分泌治疗4-6个月3DCRT/IMRT≧80Gy+新辅助及辅助内分泌治疗2-3年，18个月？五莲县人民医院放疗中心血清前列腺特异抗原（PSA）正常值一般4ng/mL前列腺癌Gleason分级及评分原则Gleason计分是治疗前估计患者预后的重要参考数据，分级愈高，转移的机会愈大，局部治疗的效果愈差。对已在治疗的、或已发生转移的病人，也可使用Gleason计分作为参考。Glesson分级类型：分1、2、3、4、5型。Gleason10级计分是以5级分类为基础，将占肿瘤主要成分的级数与占次要成分的级数相加，分化最好的癌为1+1=2级，分化最差的癌为5+5=10级。Gleason5+3=8级和3+5=8级其含义和预后是不同的。高分化2-4中分化5-7分低分化8-10分。五莲县人民医院放疗中心前列腺穿刺活检，既使检测到单个小癌灶，也有必要报告gleason计分。如3+3=6分。Gleason分级完全由低倍镜下癌的组织结构和浸润程度来确定，而不考虑细胞的异型性。其原因主要有二点：（1）前列腺癌的细胞异型性不甚明显,即使是高级别癌也极少出现明显异型的瘤细胞。（2）不同级别之间细胞异型性的微小差异和组织结构的异型程度基本上平行。前列腺癌Gleason分级及评分原则五莲县人民医院放疗中心前列腺癌Gleason分级及评分原则Gleason评分原则具有2种结构类型的前列腺癌，Gleason评分=主要结构类型（级别）+次级结构类型（级别），例如：1个前列腺癌大部分为结构类型5，小部分为结构类型3，其Gleason评分＝5＋3＝8。但次重要类型亦必须大于肿瘤体积的5％。只有一种Gleason结构类型的前列腺癌，视为主要结构类型和次要结构类型相同，例如：1个只有结构类型3的前列腺癌，其Gleason评分＝3＋3＝6若分级最低（分化最好）的肿瘤所占的体积小于整个肿瘤的5％，则将该分级忽略不计五莲县人民医院放疗中心前列腺癌Gleason分级及评分原则若高、中、低分级的肿瘤共存且每一种都占肿瘤体积的5％以上，则删去中分级，记录高、低分级若分级最高的肿瘤的体积小于总体积的5％，而其它两级肿瘤所占比例较大，则删去分级最高的若分级最高的肿瘤的体积多于5％，而其它分级中的其中之一所占比例较大，则将比例最大的肿瘤的分级记为主要类型，而将分级最高记为次要类型。若三种分级并不连续，如l、2、4，则记录分级最高的两种五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区前列腺癌盆腔淋巴结引流区包括：远端髂总、S1-S3骶前、髂外、髂内、闭孔五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区髂总淋巴结位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间依解剖关系分成三区：①外侧②内侧和③中间五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区髂外淋巴结（ELN）髂外动静脉旁范围自髂总血管分叉至腹股沟外侧组中间组髂外动脉及伴行静脉之间.内侧组位于髂外血管内侧，位置变化较大，有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴结五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区ELNLLN五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区髂内淋巴结：有多个细分，命名根据邻近血管.髂内组较髂外组位置偏后骶骨外侧淋巴结骶骨前淋巴结前组髂内淋巴结五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区EI髂外淋巴结Obt闭孔内肌五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区骶前间隙位于肠系膜后方上界：髂内外分叉处/L5-S1之间下界：尾骨前缘前界：骶骨前10mm后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷外侧界：骶髂关节五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区男性盆腔淋巴结五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心盆腔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心前列腺癌外照射放疗方法常规放疗精确放疗：3DCRT(三维适形放疗）IMRT（适形调强放疗）IGRT（影像引导的放射治疗）VMAT（容积旋转调强放射治疗）五莲县人民医院放疗中心前列腺癌外照射放疗CT定位体位仰卧位，双上肢交叉环抱置于胸前（或上举置于额头）。身体正中位，整个骨盆及双侧髋部体膜固定。五莲县人民医院放疗中心前列腺癌外照射放疗图像扫描及勾画要求CT扫描层厚：2mmCT/MRI扫描前建议行膀胱/直肠准备，以排空直肠，使膀胱容量控制在100-150ml（避免因膀胱充盈引起臀肌紧张）。扫描范围：上界相当于髂嵴上5cm水平，下界相当于坐骨结节下3-5cm.盆腔引流区照射时需要CT增强扫描。CT/MRI（T2WI序列及增强序列）融合勾画靶区CT可能导致前列腺标准体积被高估30%左右，且仅能包含80%的前列腺标准体积。MRI在诊断前列腺癌尖部和包膜等解剖部位及阳性淋巴结时具有明显优势。五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治性放疗靶区定义1、GTV：整个前列腺及包膜；影像可见阳性淋巴结（GTVn）；影像可见精囊腺/直肠/膀胱受侵犯部位（以便行局部加量）已经行内分泌治疗者，需要勾画内分泌前影像的可见淋巴结瘤床，以便行局部加量；不常规勾画前列腺癌局部主病灶（原因为前列腺肿瘤呈多灶性生长，影像检查无法显示全部病灶）。五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治性放疗靶区定义2、CTVCTV：前列腺（GTVp）±精囊腺（sv）±盆腔淋巴引流区(CTVIn)前列腺（GTVp）：包括整个前列腺及包膜；影像可见精囊腺/直肠/膀胱受侵犯部位。精囊腺（sv）勾画：局限期前列腺肿瘤，根据危险度评估来设定照射范围，参考sv走行三维方向勾画，可不包括与sv伴随的脉管。低危CTV：前列腺及包膜中危CTV为前列腺及包膜+1-1.5cm精囊根部±盆腔淋巴结引流区高危CTV为前列腺及包膜+2-2.5cm精囊根部+盆腔淋巴结引流区，T3b期（精囊受侵）CTV为前列腺及包膜+全部精囊+盆腔淋巴结引流区五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治性放疗靶区定义3、PTV：PTV（计划靶区）=CTV+1cm.向后方向仅外放0.5cm以减少直肠照射盆腔淋巴引流区PTV=CTVIn+前后0.8～1cm，左右0.7～0.8cm，头尾0.5～1cm五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治性放疗靶区勾画注意事项(一)GTVp+SV勾画注意事项1、前列腺尖端勾画是前列腺下界确定的重点2、CT影像无法清晰分辨前列腺包膜，前列腺下界和周围肌肉，并可能导致尿道生殖隔（GUD）、直肠被过度勾画。3、GUD及尿道球部的确定是前列腺尖端勾画的重点。前列腺尖端位于尿道球部上方0.5-1.5cm，GUD上方，紧邻肛提肌汇聚部位。推荐CT/MRI（T2WI序列）融合勾画前列腺尖端。CT矢状位图像可以协助辨别GUD。MRI图像：先确定尿道球部，然后向头侧依次为GUD和前列腺尖端。五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治性放疗靶区勾画注意事项五莲县人民医院放疗中心前列腺癌根治性放疗靶区勾画注意事项（二）CTVIn（WBRT）勾画注意事项：1、盆腔淋巴结引流区包括：髂外、髂内、骶前和闭孔淋巴结引流区。2、NCCN共识（根据淋巴结转移状况及危险度分级确定靶区范围）N+：WBRT+阳性淋巴结（或瘤床）加量。可见淋巴结作为GTVIn,MRI,T2序列+增强+DWI有明显诊断优势。如患者已经行内分泌治疗者，淋巴结已完全消退，需要勾画内分泌前影像的可见淋巴结瘤床，以便行局部加量；五莲县人民医院放疗中心盆腔照射：WBRT前列腺癌根治性放疗靶区勾画注意事项N0：低危不推荐WBRT，中/高危存在争议推荐Roach公式（盆腔淋巴结转移经验公式）LN+=2/3PSA+(GleasonScore-6)×10临床上多采用：LNM＞15%或高危（T3–T4、PSA20ng/mL、GS8–10），建议照射盆腔。盆腔照射：WBRT五莲县人民医院放疗中心3、RTOG共识盆腔淋巴结包括:远端髂总、S1-S3骶前、髂外、髂内、闭孔勾画范围一般包括血管周围7mm区域，尽量避开直肠、膀胱、盆骨及盆壁肌肉。上界：髂总远端，相当于L4-S1椎间隙水平。髂外血管一般终止于股骨头顶部水平。髂内血管，后界梨状肌/臀下动静脉前缘，注意避免直肠受到大范围高剂量照射。骶前淋巴结：S1-S3椎体水平，至少包括骶前1cm区域。闭孔淋巴引流区一般终止于耻骨联合上缘。前列腺癌根治性放疗靶区勾画注意事项五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例1、T2bN1M0、StageIV，前列腺腺泡腺癌2、放疗指征：局限进展期前列腺癌，治疗前PSA最高44ng/ml，穿刺病理证实为前列腺腺泡腺癌，左侧外周带Gleason评分3+4=7分，累计送检组织约为70%，另左侧移行带Gleason评分4+4=8分，累计送检组织约为5%。MRI前列腺左侧外周带信号异常，MRS（波普分析）CHO/CI比值大于1，PSMA前列腺左侧外周带放射性摄取增高，为恶性肿瘤，右侧闭孔淋巴结放射性摄取略增高。（病人为高危）3、放疗目的：根治性放疗4、放疗靶区：前列腺+精囊腺+盆腔淋巴引流区+阳性淋巴结五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例盆腔淋巴引流区包括髂内、髂外、骶前及闭孔淋巴引流区，上界起自髂总动脉远端，相当于L4-S1椎间隙水平，包括髂血管周围7mm区域，两侧界，腰大肌内缘。后界，椎体前缘。五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例盆腔淋巴引流区包括髂内、髂外、骶前及闭孔淋巴引流区，上界起自髂总动脉远端，相当于L4-S1椎间隙水平包括髂血管周围7mm区域，两侧界，腰大肌内缘。后界，椎体前缘。五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例盆腔淋巴引流区包括髂内、髂外、骶前及闭孔淋巴引流区，上界起自髂总动脉远端，相当于L4-S1椎间隙水平，包括髂血管周围7mm区域，两侧界，腰大肌内缘。后界，椎体前缘。五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例骶前淋巴引流区：S1-S3椎体水平，上界：S1椎体水平，后界：椎体前缘，至少包括骶前1cm区域，终止于S3椎体下缘水平。五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例骶前淋巴引流区：S1-S3椎体水平，上界：S1椎体水平，后界：椎体前缘，至少包括骶前1cm区域，终止于S3椎体下缘水平。五莲县人民医院放疗中心髂内外淋巴引流区，髂内淋巴引流区后界为梨状肌前缘。前列腺根治性放疗靶区勾画示例五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例闭孔淋巴引流区：前界上中连接髂外区，后界上中连接髂内区。外侧界为闭孔内肌内缘。前界下方为耻骨后缘。后界下方为闭孔内肌后缘。一般终止于耻骨联合上缘。闭孔淋巴引流区五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例闭孔淋巴引流区：前界上中连接髂外区，后界上中连接髂内区。外侧界为闭孔内肌内缘。前界下方为耻骨后缘。后界下方为闭孔内肌后缘。一般终止于耻骨联合上缘。五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例闭孔淋巴引流区：前界上中连接髂外区，后界上中连接髂内区。外侧界为闭孔内肌内缘。前界下方为耻骨后缘。后界下方为闭孔内肌后缘。一般终止于耻骨联合上缘。五莲县人民医院放疗中心前列腺根治性放疗靶区勾画示例精囊腺靶区五莲县人民医院放疗中心前列