ECMO操作规范与流程

1ECMO操作流程与规范徐永昊2ECMO在呼吸衰竭中的应用1971年，DonaldHill成功使用ECMO抢救一例ARDS患者1975年，NIH组织了第一个使用ECMO抢救ARDS患者的多中心研究——失望的结果在新生儿和儿童领域仍不断发展3ECMO在呼吸衰竭中的应用1986年，Gattanoni报告对ARDS患者使用ECMO生存率为49％——重燃希望2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT）2009年H1N1流感4ECMO在我们ICU的发展2008年及以前：1例2009年：6例2010年：11例2011年：7例2012年：5例5678ECMO的适应症IndicationELSO指南呼吸衰竭：FiO290%情况下OI80，Murray评分3-4分，预计死亡率大于80％心脏衰竭：各种心脏原因（包括心肌梗塞、急性心肌炎、急性瓣膜病变、心脏外科术后等）引起的心源性休克，在足够的血容量或IABP支持下仍无法改善的低心排9禁忌症Contraindication颅内出血，或其他不能接受抗凝的情况高水平机械通气支持（FiO290%，Pplat30cmH2O）7天以上不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病10ECMO模式的选择呼吸衰竭，首选VV模式循环支持，首选VA模式11流量的选择以达到氧输送为目的婴儿：6ml/kg/min儿童：4-5ml/kg/min成人：3ml/kg/min换算支持流量婴儿：100-120ml/kg/min儿童：80-100ml/kg/min成人:60-80ml/kg/min12流量的选择管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量13股静脉、颈内静脉——VVECMO双腔导管股静脉、股动脉——VAECMO置管方法：穿刺（首选）or切开对于穿刺的患者，B超或透视会有帮助操作开始前先给予肝素50-100u/kg管道放置Cannulation14151617双腔导管（VV-DL）18管道定位第四胸椎上缘横膈水平19预冲好的管道20维持较高的血红蛋白水平DO2=1.34×CO×Hb×SaO2×1090×100％135×85％＝90＝11521ECMO过程中的抗凝常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入监测ACT水平建议维持水平：1.5倍正常值水平（测定机器的参考正常值）一般人肝素的参考起始剂量：10U/kg/hAPTT也可以作为参考：50-65s血小板水平80,000各种涂层材料的使用22其他注意事项维持适当的血容量水平、保持引流畅通避免气体栓塞（各个接头紧密结合，膜肺位置低于患者体位）维持适当的体温23ECMO过程中的并发症和处理24出血尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACT是否过高，先恢复到1.5倍正常值水平）血小板保持在100,000以上Amicar（氨基己酸）－当有纤溶表现或手术后抑肽酶－血小板功能异常、心脏体循手术后新鲜冰冻血浆25置管部位出血最常见，尤其在切开置管后导管移位？松动？处理方法：局部压迫观察动脉端引流情况难以止血－外科止血26粘膜出血鼻腔－填塞口腔气道粘膜直肠痔疮膀胱－选用较大号尿管水囊压迫27子宫内膜月经－少见即使出现一般较轻、可以自行止血产后出血：首先排除宫腔内残留物气囊压迫止血子宫切除28消化道出血常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血想办法明确出血部位：内镜、介入内镜下止血或介入下止血必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态29颅内出血致命的并发症撤离ECMO外科手术30咯血垂体后叶素、EACA纤支镜：引流、明确出血部位、局部处理降低ACT水平介入钳夹气管插管，等待出血自行停止？31ECMO支持下介入止血32当所有方法均不能止血时－－停用肝素、鱼精蛋白对抗提高血流量、使用较短的管道材料的发展使无肝素时间可以更长33溶血定义：血游离血红蛋白升高（正常10mg/dl）浓茶样尿、黄疸原因：泵（离心泵较少见）引流不畅（动脉端负压低于300mHg）血栓形成（泵、膜肺）回流不畅（管径过小、静脉压过高）处理：保持引流顺畅，适当抗凝，更换部件34血栓形成膜肺、泵、管道35血浆渗漏处理输血浆维持循环尽快更换膜肺36肺栓塞ECMO治疗过程中的并发症ECMO用于支持肺栓塞患者使用V-AECMO支持37气压伤再尽量降低呼吸机通气压力水平小量气胸（压缩小于50％，没有对循环造成影响）－－等？大量气胸（压缩大于50％或有循环改变）－－引流（做好充分准备），穿刺放小管接负压，甚至停机几小时至数天38管道移位脱出可导致致命性结果引血端：空气栓塞、离心泵失效回血端：瞬间大出血预防是关键：固定管道，定期检查紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，尽快重新留置管道39空气进入管道原因：接头漏气管道穿孔、脱出三通接头的不正常开放膜肺位置过高膜肺中气体流量过大压力过高处理：保持管道位置定期认真检查各个接头膜肺一般放置于低于病人的位置不能堵塞膜肺的排气口气流流量不能过大4041断电一般机器有半小时左右的储电改为手动运转暂停水箱工作42ECMO的撤离43患者的评估基础疾病控制心肺功能有恢复迹象开始撤机试验44ECMO的撤离设置呼吸机参数至可以接受水平维持血流和抗凝VVECMO-关闭膜肺的气源VAECMO-打开短路，以最低流速维持，提高ACT水平观察患者，血气分析结果和通气参数评估关闭动静脉端导管，停止血泵拔管、必要时血管修复45