第二章 血液一般检验

第二章血液一般检验通过本章节学习，你将能回答关于“血液一般检验”的下列问题：1．红细胞计数有哪些方法？红细胞显微镜计数法原理如何？红细胞计数参考方法是什么？2．什么是血细胞计数误差？如何减少误差？3．血红蛋白测定有哪些方法？WHO和ICSH推荐何种参考方法？4．简述氰化高铁血红蛋白测定法的实验原理？5．有哪些人为原因可造成红细胞形态异常？6．血细胞比容的离心沉淀测定有哪些方法？其原理如何？其优缺点？7．何谓网织红细胞？ICSH将网织红细胞分为几型？外周血中以哪型网织红细胞为主？8．常见网织红细胞染色方法有几种？网织红细胞活体染色的原理是什么？9．白细胞计数的方法学评价？10．白细胞计数时标本采集的质量保证?11．如何减少白细胞计数的固有误差？12．如何校正有核红细胞对白细胞计数的影响?13．显微镜计数法白细胞计数的质量考核与评价的方法有哪些?14．白细胞分类计数的方法学评价?15．中性粒细胞的核象变化及其临床意义?16．临床常用血栓与止血筛检试验的检查项目有哪些？17．如何评价出血时间测定的临床应用价值？18．PT、APTT测定的质量保证环节及主要临床意义？19．ISI、INR的含义如何？有何主要临床应用？20．如何从PLT、PT和APTT这三项筛检试验获取临床信息？21．何谓ABO血型抗体？IgM型血型抗体和IgG型血型抗体的产生及生物学特性有何不同？22．常用ABO血型鉴定方法有几种？23．如何区分Rh阳性血型和Rh阴性血型？常规鉴定Rh血型的方法是什么？24．为什么对有反复输血史和妊娠史的患者要同时使用酶介质法和抗人球蛋白试验配血？血液一般检验是指血液检验项目中最基础及最常用的检验，主要包括手工或仪器血细胞计数及相关参数测定、血细胞形态学检查、最常用凝血试验、交叉配血等。随着科学技术的发展，自动化仪器已应用到血液一般检验工作中，使血液一般检验测定快速、项目扩展、参数增多。因此，血液一般检验能及时、准确、随机、全面反映机体的基本功能状况。血液一般检验取材容易，检测便捷，仍然是筛检疾病、遴选其他实验检查的首要程序。第一节红细胞检查红细胞是血液中数量最多的有形成分，其主要生理功能是作为携氧或二氧化碳的呼吸载体和维持酸碱平衡等。临床可通过各项红细胞参数检验和红细胞形态观察对贫血和某些疾病进行诊断或鉴别诊断。常用的红细胞检查项目有：红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞形态观察、红细胞平均参数计算、网织红细胞计数、嗜碱性点彩红细胞计数和红细胞沉降率测定等。红细胞检验的临床应用价值见表2-1。表2-1红细胞检查的临床应用红细胞检查项目临床应用红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容测定和红细胞平均参数计算贫血的诊断与形态学分类网织红细胞计数骨髓造血功能评价血沉测定动态观察疾病变化红细胞计数、血红蛋白测定及网织红细胞计数放化疗、干扰素、抗生素治疗监测嗜碱性点彩红细胞计数职业病防护（重金属中毒监测等）一、红细胞计数红细胞计数（redbloodcellcount，RBC）是血液一般检验的基本项目，常作为诊断贫血及红细胞增多的主要指标之一。【检测原理】1．显微镜计数法采用等渗稀释液将血标本稀释一定倍数，滴入血细胞计数室中，显微镜下计数一定区域内红细胞数，经换算得每升血液中红细胞数量。2．血液分析仪法多采用电阻抗法，也有采用流式细胞术激光检测法等。【方法学评价】红细胞计数方法评价见表2-2。表2-2红细胞计数法的方法学评价方法优点缺点适用范围显微镜计数法传统方法，设备简单，价廉费时费力，精密度低为血液细胞计数和分类的参考方法；用于血液分析仪异常检查结果复核血液分析仪法操作便捷，易于标准化，精密度高价贵；环境条件要求较高健康人群普查；大批量标本筛检【质量保证】血细胞计数误差可来源于技术误差、仪器误差和分布误差，可通过消除或减少误差进行红细胞计数的质量控制（表2-3）。表2-3血细胞计数误差的种类及消除方式误差种类原因误差减少方法技术误差采血部位不当、稀释倍数不准、充液不当、血液凝固、器材处理及使用不当和细胞识别错误等规范操作、正确使用器材、提高操作技能仪器误差器材（计数板、盖片、吸管等）不准确、不精密等校正各种器材分布误差血细胞在计数池分布不均匀等扩大细胞计数范围和（或）数量【参考值】①成年：男性（4.09～5.74）×1012/L，女性（3.68～5.13）×1012/L。②新生儿（5.2～6.4）×1012/L。③婴儿（4.0～4.3）×1012/L。④儿童（4.0～4.5）×1012/L。【临床意义】1．生理性变化红细胞数量受到许多生理因素影响，但与相同年龄、性别人群的参考值相比，一般在±20%以内。（1）增多：主要见于机体缺氧如新生儿（增35%）、高山居民（增14%）、登山运动员、剧烈运动和体力劳动等；雄激素增高成年男性高于女性；肾上腺皮质激素增多如精神因素如情绪波动等；长期重度吸烟；静脉压迫时间＞2min（增10%）；毛细血管血比静脉血测定结果高（增高10%～15%）；日内差异（上午7时最高）；肾上腺素、糖皮质激素药物等。（2）减低：主要见于生理性贫血，生长发育造血原料相对不足如6个月～2岁婴儿、造血功能减退如老年人、血容量增加如孕妇（减少达16%）、长期饮酒（减少约5%）。2．病理性变化（1）病理性增多：①相对性增多：暂时性血液浓缩如呕吐、高热、腹泻、多尿、多汗、大面积烧伤等。②绝对性增多：包括继发性增多的组织缺氧EPO代偿性增高，如严重慢性心肺疾病、发绀性先天性心脏病、异常血红蛋白病等；EPO非代偿性增高如与某些肿瘤和肾脏有关的疾病如肾癌、肝细胞癌、子宫肌瘤、卵巢癌、肾胚胎瘤、肾积水、多囊肾和肾移植后等。原发性如真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。（2）病理性减少：见于各种原因导致的贫血（定义为红细胞计数、血红蛋白测定或血细胞比容低于参考值下限）。贫血的病因诊断较为困难，一般应结合临床和进一步检查。按病因可将贫血分为3大类。1）红细胞生成减少：如骨髓功能衰竭的再生障碍性贫血（造血干细胞减少）、急性造血功能停滞（造血干/祖细胞受抑制）等；造血物质缺乏或利用障碍如肾性贫血（造血调控因子缺乏）、缺铁性贫血（铁缺乏）、铁粒幼细胞贫血（铁利用障碍）、巨幼细胞贫血（叶酸、维生素B12缺乏性DNA合成障碍）等。2）红细胞破坏过多：①红细胞内在缺陷如膜缺陷的遗传性球形、椭圆形、口形、棘形红细胞增多症。②红细胞酶缺陷如遗传性红细胞G-6-PD缺乏症、遗传性红细胞丙酮酸激酶缺乏症等。③血红蛋白异常如珠蛋白生成障碍性贫血、镰状细胞贫血、血红蛋白C、D、E（HbC，D，E）病（珠蛋白合成减少）。④不稳定Hb所致溶血性贫血（珠蛋白结构异常）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（红细胞对补体过敏）。④红细胞外在异常如免疫反应引起的贫血如新生儿溶血病、血型不合输血后溶血病、药物性免疫性溶血性贫血。⑤机械性损伤如红细胞破碎综合征、行军性血红蛋白尿；高温烧伤所致溶血性贫血、药物和化学毒物所致溶血性贫血、疟疾和多种细菌所致溶血性贫血、脾功能亢进所致溶血性贫血。3）红细胞丢失（失血）：如急性、慢性失血性贫血。此外，药物也可引起贫血：①抑制骨髓的药物如阿司匹林、链霉素、消炎痛、洋地黄、苯妥英钠等。②引起维生素B12、叶酸吸收障碍的药物如口服避孕药、雌激素、降糖灵、新霉素、异烟肼等。③引起铁吸收障碍药物如皮质类固醇等。④引起溶血的药物如头孢类、氨基甙类抗生素、磺胺药、抗过敏药、维生素A/K、奎尼丁类、水杨酸类、速尿、异烟肼、利福平、驱蛔灵、马利兰等。红细胞计数医学决定水平：高于6.8×1012/L，应采取相应治疗措施；低于3.5×1012/L可诊断贫血；低于1.5×1012/L应考虑输血。二、血红蛋白测定血红蛋白（hemoglobin，Hb或HGB）是红细胞的运输蛋白，其主要功能是吸收肺部大量的氧，并将其输送到身体各组织。通过铁含量可初步估计血红蛋白量，0.347g铁相当于100g血红蛋白。血红蛋白相对分子量为64458，单体为16114，毫摩尔消光系数为11.0。每克血红蛋白可携带1.34ml氧。Hb是在人体有核红细胞及网织红细胞内合成的一种含色素辅基的结合蛋白质。Hb的4条珠蛋白肽链每条可结合1个亚铁血红素，形成具有四级空间结构的四聚体可结合O2和CO2。生理条件下，99%Hb的铁呈Fe2+状态，称为还原血红蛋白（deoxyhemoglobin）；亚铁状态的Hb与氧结合称氧合血红蛋白（oxyhemoglobin）；1%Hb的铁呈Fe3+状态，称为高铁血红蛋白（hemiglobin，Hi）。如血红素第6个配位键被CO、S等占据，则形成各种血红蛋白衍生物。CO与Hb结合形成碳氧血红蛋白（carboxyhemoglobin，HbCO），结合力比氧结合力高240倍；在含有苯肼和硫化氢的环境中HbO2即转变为硫化血红蛋白（SHb），后者也见于服用阿司匹林或可待因的患者。【检测原理】HiCN法检测原理：在溶血液中，血红蛋白（SHb除外）中的亚铁离子（Fe2+）被高铁氰化钾氧化为高铁离子（Fe3+），血红蛋白转化成高铁血红蛋白（Hi）。Hi与氰化钾（KCN）中的氰离子反应生成HiCN。HiCN最大吸收波峰为540nm，波谷为504nm。在特定条件下，毫摩尔消光系数为44L/（mmol•cm）。HiCN在540nm处的吸光度与溶液中的浓度成正比，根据测得吸光度可求得待测标本的血红蛋白浓度。反应在18℃～25℃中进行，加入非离子表面活性剂可加快红细胞的溶解，减少脂蛋白沉淀产生的溶液浑浊。【检测方法】血红蛋白测定大致分为4类（表2-4）。常用的比色法有氰化高铁血红蛋白（hemiglobincyanide，HiCN）测定法、十二烷基硫酸钠血红蛋白（sodiumdodecylsulfatehemoglobin，SDS-Hb）测定法、碱羟血红蛋白（alkalinehaematindetergent，AHD575）测定法、叠氮高铁血红蛋白（HiN3）测定法、溴代十六烷基三甲胺（CTAB）血红蛋白测定法等。为统一Hb测定方法，1966年国际血液学标准委员会（InternationalCouncilforStandardizationinHaematology，ICSH）推荐HiCN测定法作为Hb测定标准法。1978年国际临床化学联合会（InternationalFederationofClinicalChemistry，IFCC）和国际病理学会（InternationalAcademyofPathology，IAP）联合发表的国际性文件中重申了HiCN法。表2-4血红蛋白测定方法及基本原理测定方法测定原理全血铁法Hb分子组成比重法、折射仪法血液物理特性血气分析法Hb与O2可逆性结合的特性比色法（临床常用）Hb衍生物光谱特点【方法学评价】HiCN测定法是WHO和ICSH推荐的参考方法，由于HiCN试剂含剧毒的氰化钾，各国均相继研发了不含氰化钾的测定血红蛋白方法，如叠氮钠、氧合血红蛋白法（HbO2）、碱性血红素法，十二烷基硫酸钠血红蛋白（SDS-Hb）等，结果稳定，准确。有的测定法已用于血液分析仪上，但其标准应溯源到HiCN量值。血红蛋白测定的方法学评价见表2-5。表2-5血红蛋白测定的方法学评价测定方法优点缺点HiCN测定法参考方法、操作简单、反应速度快、可检测除SHb之外的所有Hb、产物稳定便于质控试剂KCN有剧毒、高白细胞/高球蛋白血症标本可致浑浊、对HbCO的反应慢（100min）、不能测定硫化血红蛋白SDS-H测定法次选方法、操作简单、呈色稳定、试剂无毒、结果准确重复性好SDS质量差异大、消光系数未定、SDS易破坏白细胞，不适于同时进行白细胞计数的血液分析仪AHD575测定法试剂简易，不含毒性，呈色稳定，准确性与精确性较高575nm波长比色、不便于自动检测、HbF不能转化HiN3测定法准确度、精密度较高试剂仍有毒性（为HiCN的1/7）、HbCO转化慢（20min）CTAB测定法溶血性强且不破坏白细胞，适于血液分析仪检测精密度、准确性略较低【质量保证】1．标本血红蛋白检测原理是比色法，