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第三篇消化系统第二章肝脏、胆系、胰腺、脾CT检查1.平扫：扫描范围自膈肌顶部至肝脏下缘。扫描层厚、层距5～10mm2.增强检查(多期扫描)使用非离子型有机碘对比剂100ml，以2-3.5ml/s的流量经肘前静脉注入，分别于开始注射后20-25s，50-60s，111-120s进行扫描，获得肝脏动脉期、门静脉期和平衡期图像近代研究表明：肝内有4套管道，形成两个系统，即Glisson系统和肝静脉系统Glisson系统：肝门静脉、肝固有动脉和肝管的各级分支在肝内走行、分支和配布基本一致，并有Glisson囊包绕。肝静脉系统：肝左、右、中静脉、肝右后静脉和尾状叶静脉左肝左外叶上段（左半肝）下段左内叶尾叶左段右肝尾叶右段（右半肝）右前叶上、下段右后叶上段下段双期或三期扫描常识1.正常肝脏为肝动脉（25%）和门静脉双重供血（75%）2.肿瘤一般仅为肝动脉供血3.对比剂量经静脉注入首先肝动脉显影（25-30s），其次门静脉（50-60s）。4.观察：动脉期有无异常肝动脉供血门静脉期有无异常门静脉供血正常CT表现1、肝脏呈密度均匀的实质象，CT值55-75Hu，密度稍高于同层面的脾、肾、胰2、胆囊：胆囊位于肝右叶与方叶之间，正常胆囊为低密度,椭圆形囊状影，CT值接近于水，密度均匀，胆囊壁厚度为1-2mm均匀一致3、胰腺：分头、颈、体、尾，胰尾位置最高，尖端指向脾门，脾V位于胰腺后方，钩突前方有一对肠系膜上A、V4、脾：疾病诊断肝脏常见的疾病主要包括弥漫性病变和占位性病变，前者如肝硬化、脂肪肝，后者如原发性肝癌、海绵状血管瘤、肝脓肿。肝脓肿临床与病理1.定义：肝组织局限性化脓性炎症2.临床上以细菌性与阿米巴性肝脓肿常见3.致病菌通过血液循环到达肝脏，产生溶组织酶，病变区域肝充血、水肿及大量白细胞浸润。随之白细胞崩解，组织液化坏死，形成脓腔，周围肉芽组织增生，形成脓肿壁，其周围肝组织可有水肿带。平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓腔，CT值高于水而低于肝。环绕脓腔可见密度低于肝而高于脓腔的环状影为脓肿壁。急性期脓肿壁外周可出现环状水肿带，边缘模糊。增强脓肿壁呈环形明显增强，脓腔和周围水肿带无增强。低密度的脓腔、环形强化的脓肿壁和周围无强化的低密度水肿带构成了所谓“环征”。环征和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现。有时在脓肿早期形成，脓肿可呈软组织肿块，与肿瘤不易区别CT表现：为常见的肝良性肿瘤，好发于女性。临床上可无任何症状，偶然在体检中发现。巨大肿瘤可出现上腹部胀痛不适。肿瘤破裂可引起肝脏出血。肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞。血窦间有纤维组织不完全间隔，形成海绵状结构。偶然肿瘤内血栓形成，出现钙化肝海绵状血管瘤平扫表现肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度肿块，增强扫描常采用动态CT或螺旋CT多期对比增强扫描。动脉期，可见肿瘤自边缘开始出现斑状、结节状明显对比增强灶，接近同层大血管的密度；门静脉期，对比增强灶互相融合，同时向肿瘤中央扩展。平衡期，延迟扫描，整个肿瘤均匀持续增强，增强程度也逐渐下降，可高于或等于周围正常肝实质的增强密度。整个增强过程表现“早出晚归”的特征。部分海绵状血管瘤，延时扫描时肿瘤中心可有无强化的不规则低密度区，代表纤维化或血栓化部分CT表现：原发性肝癌中，90%以上为肝细胞癌，故常简称为肝癌好发于30岁一60岁，男性多见。发病与乙、丙型肝炎和肝硬化密切相关。50％～90％的肝细胞癌合并肝硬化。临床临床症状多出现在中晚期，表现肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块。60％一90％肝细胞癌AFP阳性病理学上分三型：巨块型，≥5cm，最多见；结节型，每个癌结节5cm，；弥漫型，弥漫小结节1cm分布全肝。小于3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的肝细胞癌为小肝癌。肝细胞癌（HCC）AFP是与大家所熟悉的丙种球蛋白、前蛋白一样，是一种衡量肝脏肿瘤免疫功能强弱的糖蛋白。在正常人的血清中只有极其微量的AFP存在。AFP的中文全称是“甲种胎儿球蛋白”，简称“甲胎蛋白”。原发性肝癌主要由肝动脉供血，且90％的病例都为血供丰富的肿瘤。肝细胞癌容易侵犯门静脉和肝静脉而引起血管内癌栓或肝内外血行转移；淋巴转移可引起肝门及腹主动脉或腔静脉旁等处淋巴结增大；x线表现：肝癌的肝动脉造影有以下主要异常改变：①肿瘤供血的肝动脉扩张；②肿瘤内显示异常肿瘤血管；③肿瘤染色，勾画出肿瘤的大小；④肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包绕；⑤动静脉瘘；⑥肿瘤湖征。CT表现：平扫为单发或多发、圆形或类圆形低密度肿块，可发生中央坏死而出现更低密度区，合并出血则肿块内表现高密度灶。常规进行螺旋CT多期对比增强扫描。动脉期，主要为门静脉供血的肝脏还未出现明显对比增强，而主要由肝动脉供血的肝癌，出现明显的斑片状、结节状早期增强。门静脉期，门脉和肝实质明显增强，而肿瘤没有门静脉供血则增强密度迅速下降。平衡期，肝实质继续保持高密度强化，肿瘤增强密度则继续降低。全部增强过程表现“快进快出”现象伴发改变，如门静脉、肝静脉及下腔静脉侵犯或癌栓形成，表现门静脉、肝静脉或下腔静脉扩张，增强后出现充盈缺损及周围杂乱侧支循环；肝门部或腹主动脉旁、腔静脉旁淋巴结增大提示淋巴结转移一般说来，转移性肝癌属于少血供肿瘤转移至肝脏的肿瘤常有四条途径：①临近器官肿瘤的直接侵犯；②经肝门部淋巴性转移；③经门静脉转移，常为消化道恶性肿瘤的肝转移途径；④经肝动脉转移，肺癌比较常见。临床症状包括原发性肿瘤的症状和肝脏恶性肿瘤的表现，多为在原恶性肿瘤的基础上，出现肝大，肝区疼痛，消瘦，黄疸，腹水等。AFP多阴性转移性肝癌平扫可见肝实质内小的圆形或类圆形的低密度肿块，常为多发，少数也个单发。肿块密度均匀，发生钙化或出血时，则有高密度灶，液化坏死，囊变区域则呈水样密度。液化坏死即使在很小的肿瘤也可以发生，与肝细胞癌不同。对比增强扫描动脉期呈不规则边缘强化，门静脉期可出现整个瘤灶均匀或不均匀强化，平衡期对比增强减退。部分肿瘤中央见无增强的低密度灶，边缘强化呈较高密度，构成“牛眼征”CT表现：临床与病理肝囊肿是胆管发育异常形成小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变。囊肿壁很薄，囊内充满澄清液体。含单纯性肝脓肿、多囊肝肝囊肿：CT表现平扫显示肝实质内圆形低密度区，边缘光整，境界清晰，囊内密度均匀，CT值约为0-20Hu。对比增强后囊内无增强，在强化的肝实质背景下，囊肿境界显示更加清晰，囊壁一般不能显示。多囊肝合并多囊肾肝硬化是由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生这三种病变反复交错进行而导致肝脏变形、变硬的一种慢性肝脏疾病。肝硬化：病因多，如肝炎后、酒精性、瘀胆性、瘀血性、血吸虫性等，我国以乙型肝炎后为常见CT表现：a、肝脏密度普遍降低，CT值等于或低于脾；ｂ、早期体积增大，晚期缩小，轮廓不规则，呈结节状；ｃ、肝叶比例失调（多为右叶萎缩，尾叶及左叶外侧段增大），肝裂增宽；ｄ、脾大：是诊断肝硬化的主要间接征象，前后径5个肋单元；ｅ、腹水：表现为肝轮廓外的新月形密度减低区影像学征象——腹水肝硬化胆石症在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、粘液物质和钙盐析出、凝集而形成胆结石。发生在胆管内的称胆管结石，发生在胆囊内的称胆囊结石，统称为胆结石症。我国的胆结石以胆色素类结石常见，但近年胆固醇类结石发病率有上升的趋势X线表现：平片能够发现胆囊阳性结石，表现右上腹部大小不等、边缘高密度，中间低密度的环形、菱形、多角形影，多发者在胆囊内聚集成堆形似石榴籽。占80％一90％的胆囊阴性结石平片不能显示CT表现：胆结石分为高密度、等密度、低密度三种类型。高密度结石表现为单发或多发、圆形、多边形或泥沙状的高密度影；等、低密度结石在胆囊造影CT表现胆囊内的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变，与占位病变不同。胆管结石以高密度结石多见。肝内胆管结石呈点状、结节状、不规则状表现，与肝管走向一致，常伴有周围胆管扩张胆囊结石合并胆总管结石胆总管结石伴肝内外胆管扩张胆囊炎：分为急性和慢性胆囊炎。胆系的胆汁淤滞、胆结石、胆道蛔虫症等为诱发因素CT表现：CT不作为急性胆囊炎的常规检查法。主要表现有：胆囊增大；胆囊壁弥漫性增厚超过3mm；增厚的胆囊壁有明显增强；由于胆囊周围组织水肿，胆囊壁周围常有一环形低密度带；炎症渗出，胆囊周围可有液体潴留；CT发现胆囊壁内或胆囊内有气体，则为气肿性胆囊炎慢性胆囊炎CT多见胆囊缩小，为胆囊萎缩所致；也可增大，由胆囊积水引起。胆囊壁均匀或不均匀性增厚，可有钙化。对比增强检查，增厚的胆囊壁出现均匀增强为最常见的胰腺疾病，其病因主要由胆系疾病或饮酒所引发。多见于成年人临床与病理急性胰腺炎起病急骤，主要症状为：发热；恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状；上腹部持续性、剧烈疼痛，常放射到胸背部。实验室检查：血白细胞计数升高；血、尿淀粉酶升高急性胰腺炎病理分类：①急性间质性胰腺炎，也称为水肿性胰腺炎，是胰腺炎中最轻的类型，仅显示胰腺水肿和细胞浸润，胰腺体积增大②坏死性胰腺炎，是胰腺炎较重的类型，胰腺实质和胰腺邻近组织发生广泛的坏死、出血、液化，肾筋膜增厚常见于多次急性胰腺炎发作后，但有时可以没有胰腺炎病史CT表现：a、胰腺及胰管钙化；b、胰管扩张；c、胰腺萎缩变小（但需与老年生理性改变区分）d、局部软组织肿：多见于慢性胰腺炎急性发作时；慢性胰腺炎：e、假囊肿形成：多为急性胰腺炎，胰腺周围的组织反应形成假包膜，把炎性浸润、胰分泌液、坏死组织和陈旧出血包裹起来，为假囊肿，边界清楚的囊性低密度区，CT值接近于水胰腺Ca：胰腺局部或全部增大，使胰腺轮廓出现肿块状隆起或呈分叶状，胰钩突肿瘤表现为失去正常三角形而变为外形隆凸，肿块密度与胰腺密度相等，其中可见低密度区，为坏死或液化所致，如侵及胆总管下端可引起阻塞性胆总管扩张和胆囊肿大胰腺癌门静脉系统受侵胰腺癌动脉系统受侵多层螺旋CT胰周血管三维重建技术较单纯轴位图像能更准确地显示肿瘤周围血管（动、静脉）的受侵，对于胰腺占位术前可切除性的全面评估具有重要的临床参考价值MSCT对血管受侵情况的评价影像学征象——脾脏增大超过5个肋单元脾大