中枢神经系统药物

第七章中枢神经系统药物•对中枢神经系统具有抑制或兴奋作用的药物。•分类：镇静催眠药抗癫痫药抗精神失常药镇痛药解热镇痛药中枢神经兴奋药第一节镇静催眠药•小剂量镇静中等剂量催眠大剂量麻醉、抗惊厥过量致死•常用有：苯二氮卓类巴比妥类其他类苯二氮卓类•兼具镇静催眠抗焦虑作用•临床常用•其作用机制是通过作用于苯二氮卓受体，从而增强γ-氨基丁酸（GABA）能神经传递功能和突触抑制效应，呈现中枢抑制作用。地西泮（安定、苯甲二氮）•口服吸收迅速完全，半衰期长。较少肌注。•静注中枢抑制作用出现快，维持时间短，速度一定要慢。•代谢物也有抗焦虑作用。•作用和临床应用：1.抗焦虑：小剂量，用于焦虑症、焦虑性抑郁症及脑血管意外等引起的焦虑状态。2.镇静催眠：常用量。对REM影响小，产生近似生理性睡眠；不引起全身麻醉。用于失眠症、麻醉前给药。3.抗惊厥、抗癫痫：用于小儿高热、破伤风、子痫、药物中毒所致的惊厥；与苯妥英钠合用治疗癫痫大发作。静注是治疗癫痫持续状态的首选药。4.中枢性肌松：较大剂量。用于脑血管意外或脊髓损伤引起的中枢性肌强直；腰肌劳损所致的骨骼肌痉挛。但不影响正常骨骼肌的活动。•不良反应和禁忌症1.治疗量不良反应少，但有蓄积性，连续用药可出现嗜睡、乏力、头昏等反应。过量可致急性中毒，出现运动功能失调、语言不清，甚至昏迷及呼吸抑制。必要时可用氟马西尼解救。2.耐受性和成瘾性长期应用可产生。久用骤停可出现戒断症状。3.静注过快可出现心血管和呼吸抑制，尤其老人和小儿。每分钟静注不宜5mg。孕妇、哺乳妇、青光眼及重症肌无力者禁用。巴比妥类•巴比妥类是普遍性中枢抑制药。随剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。10倍催眠量时则可抑制呼吸，甚至致死。•需用至镇静剂量时才显示抗焦虑作用。安全性远不及苯二氮卓类，且较易发生依赖性，故已很少用于镇静和催眠。其中苯巴比妥仍用于控制癫痫持续状态和癫痫大发作；硫喷妥钠偶用于小手术或内窥镜检查时作静脉麻醉或基础麻醉。不良反应1.后遗效应：应用催眠剂量次晨出现头晕困倦等现象。2.过敏反应：偶可引起剥脱性皮炎。3.耐受性和成瘾性：其肝药酶诱导作用加速了自身的代谢、中枢对药物产生适应性，从而产生耐受性。停药后由于REM期延长，梦魇较多，迫使病人继续用药，终致成瘾。此时停药可出现戒断症状。4.急性中毒：用量过大或静注过快引起。救治原则：1.排除毒物：洗胃、碱化血液和尿液、利尿2.支持对症治疗苯二氮卓类与巴比妥类相比•具有选择性较高、安全范围大、对呼吸抑制小、不影响肝药酶活性、大剂量不引起麻醉，长期应用虽可产生耐药性和依赖性，但相对发生率低。其他类•水合氯醛常用10%溶液，口服或灌肠，约15分钟起效。在肝内可被还原成三氯乙醛，后者中枢抑制作用更强催眠作用出现快，类似生理性睡眠临床主要用于顽固性失眠，也用于子痫、破伤风和小儿高热所致惊厥。不良反应和禁忌症•胃肠刺激大——消化性溃疡患者不宜口服•大剂量对心肝肾有损伤——心肝肾功能不全者禁用•久用可出现耐受性和成瘾性•口服4-5g可致急性中毒第二节抗癫痫药•癫痫是由不同病因引起的脑神经元异常高频放电并向周围扩散而出现的暂时性、突发性大脑功能失调综合征。为慢性、反复性、突然发作性大脑功能失调。癫痫分型1.大发作（全身性强直-阵挛性大发作）癫痫持续状态：一次大发作后一时尚未恢复又出现另一次发作，病人处于持续昏迷状态。2.小发作（失神性发作）3.精神运动性发作（复杂部分性发作）4.局限性发作（单纯部分性发作）多数为混合型癫痫大发作苯妥英钠（大仑丁）PHT•碱性强，不宜肌注•口服吸收慢而不稳定•癫痫持续状态可静推•用药过程根据疗效和毒性调整药量•【作用及应用】•1.抗癫痫：是治疗大发作和单纯局限性发作的首选药，对精神运动性发作也有效，缓慢静脉注射可有效缓解癫痫持续状态，对小发作无效。•2.治疗中枢疼痛综合征：包括三叉神经痛、舌咽神经痛等。•3.抗心律失常：主要用于强心苷中毒引起的心律失常。【不良反应及注意事项】1.局部刺激性：最常见的是胃肠道反应，宜采用饭后服。静脉注射可致静脉炎,宜稀释后选用较粗大的血管缓慢给药。不宜肌内注射。2.牙龈增生：长期用药可致牙龈增生，多见于青少年，发生率约20%。苯妥英钠【不良反应及注意事项】3.神经系统反应：用药量过大或用药时间过长，可致眩晕、共济失调、头痛、眼球震颤等，严重者可出现精神错乱、甚至昏睡或昏迷。故应控制和调整剂量，最好做血药浓度监测。4.血液系统反应：久服可致叶酸吸收及代谢障碍，有时可发生巨幼红细胞性贫血，宜补充四氢叶酸钙。苯妥英钠【不良反应及注意事项】5.过敏反应：可见药热、皮疹、粒细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血等，偶见肝损害。定期做血常规和肝功能检查，如有异常，应及早停药。6.其他：妊早期用药可致畸胎，孕妇和哺乳期妇女慎用。可加速维生素D代谢，小儿长期服用易引起软骨病，可服用维生素D预防。苯妥英钠【作用及应用】安全、有效、广谱1.抗癫痫：对精神运动性发作疗效好，为首选药；对大发作和单纯局限性发作也有效，尤其适用于伴有精神症状的癫痫。2.治疗中枢性疼痛综合征：对三叉神经痛和舌咽神经痛疗效优于苯妥英钠。3.抗躁狂抑郁：对锂盐无效的躁狂、抑郁症也有效；可减轻或消除精神分裂症的躁狂和妄想症状；还可改善癫痫病人的精神症状。卡马西平【不良反应及注意事项】用药初期可见头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调等，亦可见皮疹和心血管反应，一周左右逐渐消失。少数人可有骨髓造血功能抑制、肝损害，用药期间应定期检查血象和肝功能。本药为药酶诱导剂，长期用药时应注意。青光眼、心血管严重疾患和老年病人慎用，心、肝、肾功能不全者及妊娠初期和哺乳期妇女禁用。卡马西平苯巴比妥（鲁米那）扑米酮对大发作及单纯局限性发作疗效好，对精神运动性发作也有效，主要用于其他药物不能控制的大发作。常见不良反应有嗜睡、镇静、眩晕和共济失调等，偶可发生巨幼红细胞性贫血、白细胞减少和血小板减少。扑米酮乙琥胺仅对小发作有效，为治疗小发作的首选药，虽不如氯硝基安定，但副作用小，耐受性产生慢。常见不良反应有胃肠反应、嗜睡、眩晕等，偶见粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血。长期用药应注意检查血象。乙琥胺丙戊酸钠（抗癫灵）苯二氮卓类4.定期查血象及肝功能1.告诉病人按时服药，切忌随便停药、漏服或更换其他药物，要尽量应用同一厂家产品。2.教育病人避免精神紧张、过度劳累、过饱、禁食辛辣刺激性食物、禁酒等，对可能诱发或刺激癫痫、抽搐发作的因素及时发现，及早预防和治疗。抗癫痫药用药护理3.告诉病人服用苯妥英钠和苯巴比妥后尿液变红色或棕红色对身体无害,停药后可自行消失。4.告诉用苯妥英钠的病人注意口腔清洁，经常按摩牙龈。5.苯妥英钠静脉注射过快时，可致心律失常、心肌抑制和血压下降，宜在心电监护下使用。抗癫痫药用药护理6.久服骤停可使癫痫加重，故应逐渐停药。7.苯妥英钠为药酶诱导剂，能加速皮质激素、避孕药、卡马西平等药物代谢而降低药效；保泰松、磺胺类、乙酰水杨酸和苯二氮卓类可使苯妥英钠血药浓度升高；氯霉素、异烟肼可使苯妥英钠血药浓度升高。与以上药物合用时，注意调整剂量。8.苯妥英钠用于抗癫痫时，宜从小剂量开始逐渐增量。抗癫痫药用药护理1.各型癫痫的首选药是什么？2.苯妥英钠治疗癫痫大发作时应如何进行用药护理？思考题第三节抗精神失常药•精神失常是由于多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病。•抗精神失常药一般都是对中枢起作用，所以其毒副作用也大。•临床上尴尬于“用药不行，停药不能”通过本节的学习，同学们应熟悉常用抗精神病药的作用、应用及不良反应，比较其他药物的作用、应用的异同点，学会观察该类药物的疗效及不良反应，能够正确进行用药护理及指导病人合理、安全用药。学习提示根据化学结构可分为：①吩噻嗪类：氯丙嗪等②硫杂蒽类：氯普噻吨等③丁酰苯类：氟哌啶醇等④其他类：五氟利多等常用抗精神病药氯丙嗪（冬眠灵）作用和临床应用A.对中枢神经系统的作用1.镇静安定和抗精神病作用用于治疗各型精神分裂症，尤其是妄想型、幻觉妄想型、紧张型，也用于其他原因引起的幻觉、妄想及躁狂症、更年期精神病。机理:阻断中脑一边缘系统通路中脑一皮质通路的D2-R降低过高的多巴胺神经功能活动，达到抗精神病作用。2.镇吐作用•各种原因引起的呕吐(除晕动病外)有效。•机理：小剂量：阻断延髓催吐化学感受区(CTZ)的D2受体。大剂量：直接抑制呕吐中枢。3.对体温调节中枢的影响•抑制下丘脑体温调节中枢的D2受体•临床用于人工冬眠和低温麻醉。•低温环境下,可使体温降至正常以下；炎热环境下,体温升高•不仅能降低发热者体温,也能降低正常体温。4.增强中枢抑制药的作用能增强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药和抗惊厥药及乙醇的作用，合用时应适当减量。B.对植物神经系统的影响(1)降压作用α受体阻断作用同时有抑制血管运动中枢和直接扩张血管。反复用药可产生耐药性，且副作用多，故不用于治疗高血压病。氯丙嗪能翻转肾上腺素的升压作用。（2）M受体阻断作用大剂量时可出现口干、便秘、瞳孔扩大、尿潴留等类阿托品样作用，是一些不良反应的主要原因。无治疗意义。C.对内分泌的影响•阻断丘脑下部结节-漏斗通路中的D2受体•导致:一高三低•1.抑制PIF释放→PRL↑－→乳房肿大及溢乳•2.抑制GnRH释放→FSH和LH↓(卵泡刺激素、黄体生成素)－→月经紊乱和排卵延迟•3.抑制ACTH→皮质激素↓•4.抑制GH的分泌→GH↓---试用于巨人症不良反应•副作用：CNS抑制M受体阻断③α受体阻断•锥体外系反应：原因：阻断黑质一纹状体D2R表现：帕金森综合征、急性肌张力障碍、静坐不能、迟发性运动障碍防治：停药；用苯海索•急性中毒短时间内应用超大剂量可致急性中毒，应立即进行对症治疗。表现为昏睡、低血压休克、心动过缓、心电图异常等。应立即进行对症治疗。低血压休克发生时可静滴去甲肾上腺素，禁用肾上腺素，因有肾上腺素升压的翻转作用预防：给药后卧床2小时左右，坐起时宜缓慢•其他肝损、阻塞性黄疸；粒细胞减少等；诱发癫痫发作，诱发心律失常、猝死等；过敏反应；内分泌紊乱。禁忌症•严重肝功能不全者、昏迷患者、抑郁症、骨髓抑制及有癫痫史者禁用•尿毒症、冠心病患者慎用氯普噻吨（泰尔登）•镇静作用较强，并有抗抑郁和抗焦虑作用；抗精神病作用较弱；α、M受体阻断作用弱。•用于伴有焦虑和抑郁症的精神分裂症、更年期精神病、焦虑失眠等•可致头晕、嗜睡、口干、心悸、椎体外系反应等氟哌啶醇（氟哌丁苯）•抗精神病、抗焦虑作用强而持久；镇吐作用强•用于各种精神分裂症，躁狂症、焦虑性神经官能症及顽固性呃逆、呕吐。同类药物氟哌利多常与强效镇痛药如芬太尼合用，进行“神经安定镇痛术”，可应用于小型外科手术和某些特殊检查等。•易致锥体外系反应，以静坐不能、急性肌张力障碍多见；可致心肌损伤；可致畸。五氟利多•长效抗精神病药。先贮存于脂肪组织中，再慢慢释放。•每周服药一次•用于精神分裂症的维持与巩固治疗•常见锥体外系反应舒必利（止呕灵）•较强抗精神病和止吐作用；对阴性症状疗效好•用于急慢性精神分裂症、抑郁症及外周疾病所致恶心、呕吐；与氯氮平合用时对阳性阴性症状均有效。常作为强效中枢性镇吐药应用。•可见食欲不振、口干、便秘、失眠等；锥体外系反应轻氯氮平•苯二氮卓类，锥体外系反应少；阴性症状疗效好，对迟发运动障碍有明显改善作用。•用于精神分裂症、躁狂症和青春痴呆•不良反应：粒细胞缺乏是限制其广泛应用的主要原因，M受体阻断；血压下降；过敏等•骤停可致意识模糊、定向障碍及行为紊乱第四节抗躁狂症药•氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平、丙戊酸、可乐定、钙拮抗剂维拉帕米等，对躁狂症状均有效。•躁狂症主要应用碳酸锂、抗精神病药等治疗；抑郁症主要应用抗抑郁药治疗；躁郁症应用碳酸锂防治。碳酸锂•肾小球排泄，增加钠盐可增加排泄•作用：1.抗躁狂作用：抑制脑内NA释放，促进5-HT合成。2.升高白细胞：对再障及放疗、化疗引起的WBC减少。【作用及应用】治疗剂量对正常人精神活动几无影响，但对躁狂症和精神分裂症的躁狂症状有显著疗效，使言语、行为恢复正常，长期用药还可防止继发抑郁症。临