心血管病药物治疗合理应用

心血管病药物的合理应用北京安贞医院心内科吴学思中国各种心脑血管疾病死亡人数(1991-2000年全国疾病监测系统资料)2592401394971514749237098818520246810121416风心病高血压冠心病脑血管病其它(10万)中国心血管病报告2005.卫生部心血管病防治研究中心死亡人数高血压药物治疗血压每升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍**个体年龄40-69岁,最低血压BP115/75mmHg.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.CV死亡风险收缩压/舒张压(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/1052007ESH/ESC再次明确高血压治疗的主要目标是──最大程度减少心血管疾病的长期总体危险性所有高血压患者的血压至少应降至140/90mmHg，若患者能够耐受，还应降至更低水平。对于糖尿病和高/极高危患者，如具有下列相关临床情况：卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压控制的目标至少应130/80mmHg。即使联合治疗，SBP降至140mmHg仍可能有一定的难度，若目标血压为130mmHg，则难度更大。此外，对于老年人、糖尿病以及总体上具有心血管损害的患者，降压达标也同样存在一定的难度。对于患有明确心血管合并症或肾脏病变的患者，即使血压处于高血压前期的范围，应该立即进行药物治疗以降低患者心血管事件的风险。中国指南的降压目标一般:140/90mmHg老年:150/90mmHg糖尿病及伴心脑肾病变者130/80mmHg2007年欧洲高血压指南降压药物的选择•降压治疗的主要获益源自降低血压本身•大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标•五大类降压药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗：–噻嗪类利尿剂–钙拮抗剂–ACEI–血管紧张素II受体拮抗剂–β受体阻滞剂–注：β受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.降压药的绝对和相对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风MBS，IGT，妊娠Β受体阻滞剂哮喘，II度AVB外周动脉病，MBS，IGT运动员，慢阻肺DHP-CCB心衰，快速性心律失常NDHP-CCB心衰，II度AVBACEI妊娠，血管神经性水肿，高钾血症，双肾动脉狭窄ARB妊娠，高钾血症，双肾动脉狭窄醛固酮拮抗剂衰肾，高钾血症2007年ESH/ESC高血压指南---首选降压药左室肥厚-----糖尿病,代谢综合症-----心功能不全,蛋白尿-----心梗史-----房颤-----脑卒中史-----心绞痛-----无症状动脉硬化-----CCB,ARB,ACEIACEI,ARBACEI,ARBB-B,ACEI,ARBARB,ACEI任何降压药B-B,CCBCCB,ACEI中国高血压人群的临床特点最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关老年人占的比例很高约1/10男性患者有嗜酒行为我国人群食盐摄入量严重超标北方:每人每天约12-18g南方:每人每天约7-8g[1]WHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g[6]6.ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5–7October2006,Paris,France1.《中国高血压指南2005》仅供内部学习使用钙拮抗剂治疗高血压的长处•老年患者有较好降压疗效•高钠摄入不影响降压疗效•非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用•在嗜酒的患者有显著降压作用•适用于合并外周血管病患者•抗动脉粥样硬化作用•无绝对禁忌症•我国有大量的临床研究证据CCB的联用地位依然稳固ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBβ受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.ACE抑制剂难治性高血压之原因•治疗方案依从性差•改变生活方式失败-体重增加-大量酒精摄入（酗酒）•持续服用升压药物（甘草片、可卡因、糖皮质激素、非甾体类抗炎药）•阻塞型睡眠呼吸暂停•未察觉的继发性原因•不可逆或几乎不可逆的器官损害•以下原因所致的容量负荷过重-利尿剂治疗不足进行性肾功能不全-高盐摄入醛固酮增多症高血压防治的基本理念1.高血压是可控的，大多数需长期治疗2.降压治疗必要性---降低脑卒中及心脏病风险3.根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施4.长期平稳有效控制血压5.降压治疗要达标6.控制相关的危险因素：超重/肥胖，高盐饮食，过量饮酒，精神紧张慢性左心衰竭用药50年策略改变短期血液动力学/药理学措施长期的、修复性的策略目的:改变衰竭心脏的生物学性质治疗目标：防止和延缓心肌重塑降低心力衰竭的死亡率和住院率收缩期心力衰竭的诊断左心室增大、左心室收缩期容量增加及LVEF≤40%有基础心脏病的病史、症状及体征有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEⅠ／ARBβ-受体阻滞剂洋地黄制剂（重要辅助）利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位利尿剂更快地缓解心力衰竭症状利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物单一利尿剂不能保持长期临床稳定利尿剂的选择轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者明显液体潴留伴有肾功能受损噻嗪类（100mg达最大效应）襻利尿剂（心衰首选—剂量与效应呈线形关系）长期维持,监测体重•一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。•在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）•每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一用量不足–液体潴留，降低ACEⅠ反应；–增加使用β-受体阻滞剂的危险不恰当的大剂量–血容量不足–低血压–肾功能不全ACE抑制剂----仍是治疗心力衰竭的基石，对此全球已达成明确共识，在各指南中均为IA类推荐适应证所有左心室收缩功能不全（LVEF＜40%）–除非有禁忌证或不能耐受–包括无症状者–体液潴留者应与利尿剂合用禁忌证对ACEⅠ曾有致命性不良反应妊娠妇女须慎用双侧肾动脉狭窄肌酐水平显著升高（225.2μmol/L)高血钾症（5.5mmol/L)低血压应用方法（一）起始剂量和递增方法–从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量–剂量调整快慢取决于个人目标剂量和最大耐受剂量尽早合用β-B较单药加量效更佳常用ACEI的参考剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,3次/d25～50mg,3次/d依那普利2.5mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利2mg,1次/d4mg,1次/d雷米普利1.25～2.5mg,1次/d2.5～5mg,2次/d苯那普利2.5mg,1次/d5～10mg,2次/d福辛普利10mg,1次/d20～40mg/d咪达普利2.5mg,1次/d5～10mg/d赖诺普利2.5mg,1次/d5～20mg/d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南⑵血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）•“不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后射血分数降低，不能耐受ACEI的病人，应使用ARB”---上升为Ⅰ类建议•反映了ARB在CHF治疗中循证医学证据的进展，使不耐受ACEI的心衰患者也能得到充分有效的生物学治疗•这与欧美指南一致。心衰中有循证证据的β-阻滞剂研究β-受体阻滞剂例数CHF严重程度死亡率下降CIBISⅡbisoprolol2647NYHAⅢ-Ⅳ34%MERIT-HF缓释metoprolol3991NYHAⅡ-Ⅳ34%COPERNICUScarvidilol2289严重(EF≤25%)35%β受体阻滞剂•再次明确肯定β阻滞剂在CHF治疗中的不可取代的一线位置，（IA类）•Β-B长期治疗能改善临床情况、左室功能、心室重塑•在标准治疗（利尿剂、ACEI等）基础上又提高生存率34%-35%•是唯一有效降低猝死率（41%-45%）的药物β-受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点所有慢性收缩性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ级，LVEF40%,病情稳定告知患者不用于急性心衰NYHAⅣ级者，病情稳定，严密监护应在利尿剂(和ACEⅠ)基础上β-受体阻滞剂的禁忌证支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率60次/min）；二度及以上房室传导阻滞；有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用β-受体阻滞剂的起始和维持起始治疗前病情已稳定从极小剂量开始，逐渐增加（滴定使用）初始剂量靶剂量美托洛尔12.5mg/d150-200mg/d比索洛尔1.25mg/d10mg/d卡维地洛3.125mgBid25mgBid达最大耐受量或目标剂量后长期维持醛固酮受体拮抗剂•I类推荐的适应症：“中、重度心衰，Ⅲ、Ⅳ级患者；及AMI后并发心衰患者”•必须权衡其利弊，指出“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”•心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂•其剂量不宜过大，如“螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与”地高辛是重要辅助治疗•不属于生物学治疗范畴，对死亡率影响呈中性•较重要的辅助治疗用于改善临床症状，减少心衰的住院率，尤其心衰伴有快速心室率的房颤动患者•急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并快速室率的心房颤动•本次指南补充指出：AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点可以预防心衰(高血压及心肌缺血者)但不宜用于治疗心力衰竭只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFTⅢ）有临床试验显示长期用药的安全性，但不提高生存率cAMP正性肌力药的静脉应用不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药适应证：–心脏移植前的终末期心衰–心脏手术后的急性心力衰竭–难治性心力衰竭短期应用3～5天多巴酚丁胺：2～5μg·kg-1·min-1;米力农：50μg/kg,继以0.375～0.75μg·kg-1·min-1心力衰竭伴心律失常的治疗要点无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常血液动力学不稳定者，应予治疗Ⅰ类抗心律失常药不宜用心衰时只能用胺碘酮,不增加死亡率去除致心律失常的原因心力衰竭一般治疗（三）改善生活方式–饮食宜低脂、低盐–每日称体重以早期发现液体潴留–动态运动（如步行）–避免作用力的等长运动心力衰竭一般治疗（四）不推荐应用营养制剂或激素治疗注意避免应用的药物–非甾体类抗炎药（消炎痛）–Ⅰ类抗心律失常药–大多数钙拮抗剂中国成人血脂异常防治血脂异常的临床分型降低低高密度脂蛋白血症Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血症Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血症Ⅱa增高高胆固醇血症WHO表型HDL-CTGTC分型我国人群的血脂合适水平＜40＜1.04降低≥200≥2.26≥60≥1.55≥160≥4.14≥240≥6.19升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19边缘升高＜150＜1.76＜130＜3.37＜200＜5.18合适范围TGmg/dLTGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/LTCmg/dLTCmmol/L血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C≥80(2.07)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)TC≥160(4.14)T