高危妊娠管理

第六章高危妊娠管理第一节高危妊娠及监护管理妇产科护理学第六章高危妊娠管理【定义】高危妊娠是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者。第一节高危妊娠及监护措施妇产科护理学第六章高危妊娠管理【范畴】社会经济因素及个人条件疾病因素：产科病史、各种妊娠合并症目前产科情况、恶习等第一节高危妊娠及监护措施妇产科护理学第六章高危妊娠管理【范畴】孕妇年龄16岁或≥35岁有异常孕产史各种妊娠并发症各种妊娠合并症恶习第一节高危妊娠及监护措施妇产科护理学第六章高危妊娠管理【高危儿】高危儿：–孕龄37周或≥42周–出生体重2500g–小于孕龄儿或大于孕龄儿–出生后1分钟阿氏评分0～3分–产时感染–高危妊娠产妇的新生儿–手术产儿–新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等第一节高危妊娠及监护措施妇产科护理学第六章高危妊娠管理【监护措施】完整的高危妊娠监护包括：婚前、孕前的保健咨询工作，对不宜结婚或生育者做好说服教育工作孕前和早孕期的优生咨询及产前诊断工作于孕中期即开始筛查妊娠并发症或合并症孕晚期监护及评估胎儿生长发育和安危妇产科护理学第六章高危妊娠管理【监护措施】（一）人工监护–确定孕龄，推算预产期–宫底高度及腹围•宫底高度是指耻骨联合上缘到宫底的弧形长度。•腹围指下腹最膨隆处绕脐一周的周径。–高危妊娠评分–胎动计数第一节高危妊娠及监护措施妇产科护理学第六章高危妊娠管理【监护措施】（二）妊娠图测量孕妇宫高、腹围、胎儿双顶径等体表特征，随孕周的增加而增加绘制的曲线图，如连续两次间隔两周宫高均低于第10百分位数则IUGR诊断确定应进行药物治疗，若宫高高于第90百分位数应作B超检查排除巨大儿、双胎、羊水过多等。妇产科护理学第六章高危妊娠管理【监护措施】（三）仪器监护B超：检查胎数、胎位、胎心、胎儿双顶径、胸径、腹径、胎盘成熟度、羊水量、有无畸形。胎心听诊：多普勒监测、胎心率变异、强弱、节律等。胎儿电子监护：已广泛应用于临床，能连续观察并记录胎心率FHR的动态变化，因有子宫收缩描记、胎动记录、故能反映三者间的关系。胎儿电子监护有两种功能：监测胎心率及预测胎儿宫内储备能力。第一节高危妊娠及监护措施妇产科护理学第六章高危妊娠管理【监护措施】胎儿心电图监测：通过胎儿心脏活动的客观指标，及早诊断胎儿宫内缺氧及先天性心脏病。羊膜液检查：观察羊水量及色，早期发现胎儿缺氧，羊水呈黄绿色、绿色示胎儿窘迫，死胎呈棕色。妇产科护理学第六章高危妊娠管理【监护措施】（四）实验室检查–胎盘功能检查：–羊水检查第一节高危妊娠及监护措施磷脂类肺肌酐值肾胆红素类物质肝淀粉酶唾液腺脂肪细胞出现率皮肤孕妇血、尿雌三醇血清胎盘泌乳素（HPL），缩宫素酶阴道脱落细胞第二节高危妊娠的处理原则及护理妇产科护理学第六章高危妊娠管理【处理原则】预防和治疗引起高危妊娠的病因因素妇产科护理学第六章高危妊娠管理【处理原则】（一）一般处理1.增加营养2.卧床休息：左侧卧位（二）病因处理1．遗传性疾病：早发现及时处理，需行遗传学诊断的①孕妇年龄在37－40岁；②上胎为先天愚型或有家族史；③孕妇有先天性代谢障碍或染色体异常的家庭史；④孕妇曾娩出畸形儿。2．做好对妊娠期合并症（肾病、糖尿病、肝炎、心脏病）并发症（妊高症、前置胎盘、胎盘早剥、双胎等）的治疗和预防。第二节高危妊娠的处理原则及护理妇产科护理学第六章高危妊娠管理【处理原则】（三）产科处理1.提高胎儿对缺氧的耐受力：•10％葡萄糖500ml+维生素C2gVD.1/日及能量5-7天一疗程•间歇吸氧：每日3次，每次30分钟2.预防早产：硫酸镁硫酸舒喘灵抑制宫缩3.终止妊娠：对未成熟儿用肾上腺皮质激素促肺表面活性物质形成释放，促胎肺成熟。4．产时观察胎心变化，异常时可给予吸氧。5．阴道分娩尽量缩短第二产程，做好抢救新生儿准备。6．加强高危儿的监护。妇产科护理学第六章高危妊娠管理【护理评估】（一）病史（二）身心状况–身高、体重、宫高、腹围（估计胎儿大小）、血压–胎位、羊水–描绘妊娠图–数胎动：3～5次/小时，12小时不少于10次第二节高危妊娠的处理原则及护理妇产科护理学第六章高危妊娠管理【护理评估】（三）辅助检查–实验室检查:血、尿常规；肝、肾功能测定；血糖及糖耐量；出凝血时间、血小板等。–B超检查：22周后，双顶径每周增加0.22cm，双顶径达8.5cm以上则胎儿成熟–听胎心：120～160次/分–电子胎心监护第二节高危妊娠的处理原则及护理妇产科护理学第六章高危妊娠管理【监护措施】雌三醇测定：a.孕妇尿E3测定：判断胎盘功能＞15mg/24h正常，＜10mg/24h示胎盘功能低下，（E/C）比值＞15正常，＜10示胎盘单位功能低下。b.血清游离E3：采用放射免疫法，足月之后值为40nmol/L（11.53ng/mol），低于此值示胎盘单位功能低下。孕妇血清胎盘生乳素（HPL）测定：采用放射免疫法，孕期HPL值4-11mg/L，＜4mg/L或突然降低50%示胎盘功能低下。孕妇血清妊娠特异性β糖蛋白测定：孕期＜170mg/L示胎盘功能低下。阴道脱落细胞检查：舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数＜10%，致密粒少者示胎盘功能良好；舟状细胞极少、外底层细胞出现，嗜伊红细胞指数＞10%、致密粒多示胎盘功能减退。妇产科护理学第六章高危妊娠管理【监护措施】羊水检查：检测羊水中L/S，＞2示胎肺成熟。检测羊水中肌酐值≥176.8umol/L(2mg%)示胎肾成熟。检测羊水中胎红素类物质值＜0.02示胎儿肝成熟。检测羊水中淀粉酶值≥450U/L示胎儿唾液腺成熟。检测羊水中含脂肪细胞出现率：达20%示胎儿皮肤成熟。胎儿头皮血PH测定：正常：7.25---7.35之间，7.20-7.24示胎儿轻度酸中毒，＜7.20严重酸中毒。甲胎蛋白测定（AFP）：开放性神经管缺损、胎儿消化道闭锁AFP异常增高。妇产科护理学第六章高危妊娠管理【电子胎心监护】（一）基线胎心率–无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率。–正常情况下，胎心率有小的周期性波动称胎心率变异。–波动范围正常为5～25bpm，频率为不小于6bpm–如基线变异5bpm，表示基线率呈平坦型；＞25bpm变异度增加，基线呈跳跃型第一节高危妊娠及监护措施胎心率基线妇产科护理学第六章高危妊娠管理【电子胎心监护】（二）周期性胎心率–是指与子宫收缩有关的胎心率变化。–有无变化、加速和减速三种情况第一节高危妊娠及监护措施妇产科护理学第六章高危妊娠管理【电子胎心监护】胎心率的变化⑴无变化：子宫收缩后FHR仍保持原基线率不变。⑵加速：子宫收缩后FHR基线增加15bpm经上/分，持续时间＞15秒，这是胎儿良好的表现。⑶减速：a．早期减速（ED）：与子宫收缩同时发生，宫缩后减速恢恢复复正常，下降幅度＜50bpm。b．变异减速（VD）：宫缩开始后胎心率不一定减慢，减速与宫缩无恒定关系，下降幅度＞70bpm，持续时间长短不一，恢复出迅速。c．晚期减速（LD）：子宫收缩后出现胎心减慢，下降幅度＜50bpm，持续时间长，恢复慢，晚期减速是胎儿缺氧表现。早期减速变异减速晚期减速妇产科护理学第六章高危妊娠管理【电子胎心监护】（三）NST（无应激试验）–20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速15次/分，称NST有反应。–若少于3次或没有胎心率加速，称为NST无反应。（四）CST（宫缩应激试验）–宫缩后出现早期减速视为正常–宫缩后出现晚期减速视为异常–变异减速，胎心率下降幅度超过70次/分，持续60秒以上表示情况严重第一节高危妊娠及监护措施妇产科护理学第六章高危妊娠管理【电子胎心监护】（五）OCT（催产素激惹试验）–若宫缩时或宫缩后胎心变异正常或无晚期减速者，为OCT阴性–若多次宫缩后重复出现晚期减速，变异减少、胎动后无胎心率增快者，为OCT阳性，提示胎儿－胎盘功能减退。第一节高危妊娠及监护措施妇产科护理学第六章高危妊娠管理【可能的护理诊断】照顾者角色紧张：与承担母亲角色感到困难有关功能障碍性悲伤：与现实或预感到将丧失胎儿有关第二节高危妊娠的处理原则及护理【预期目标】孕妇维持良好的自尊孕妇正确面对自己及孩子的危险妇产科护理学第六章高危妊娠管理【护理措施】（一）心理护理（二）一般护理–营养、休息、个人卫生、环境（三）健康指导–提供相应的信息、指导孕妇自我监测（四）检查及治疗配合–母生命体征、活动耐力、异常征兆–儿胎心、胎动、羊水第二节高危妊娠的处理原则及护理妇产科护理学第六章高危妊娠管理【结果评价】护理对象的高危因素得到有效控制，胎儿发育、生长良好。孕妇参与、配合治疗，主动获取自我护理的知识、技能。孕妇能与医护人员共同讨论自己及胎儿的安全或表达丧失胎儿的悲哀。第二节高危妊娠的处理原则及护理第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理妇产科护理学第六章高危妊娠管理【胎儿窘迫】——定义胎儿窘迫：胎儿在宫内有缺氧征象危及其健康和生命者，是一种以胎儿胎盘系统的呼吸循环功能不全为主要特征的综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠晚期。第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理妇产科护理学第六章高危妊娠管理【胎儿窘迫】——病因母体因素：孕妇患有高血压、肾炎、贫血、心脏病、高热、出血、产程延长、胎膜早破等。胎儿因素：心血管系统功能障碍、胎儿畸形、先心、母婴血型不合等。脐带、胎盘因素：胎盘钙化、种植异常、形状异常、发良障碍、脐带过长、过短、打结、扭转、狭窄等。难产处理不当：产程长、胎儿出血、大脑产伤、止痛麻醉药物使用不当。第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理妇产科护理学第六章高危妊娠管理【胎儿窘迫】——病理生理缺血缺氧引起的一系列变化早期兴奋交感N.→血压上升→心率加快→缺氧继续加重→兴奋迷走N.→血管扩张、有效循环血量减少，胎心率慢→缺氧继续发展再次兴奋交感N.→胎心由慢变快，处于代偿功能极限→无氧糖酵解增加→丙酮酸、乳酸等有机酸增加→转为代谢性酸中毒→血PH下降→肠蠕动亢进→肛门括约肌松驰、胎粪排出，混入羊水，胎儿吸入→出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎。妇产科护理学第六章高危妊娠管理【胎儿窘迫】——病理生理缺氧心血管系统中枢神经系统泌尿系统胃肠系统呼吸系统代谢系统胎心率变化脑水肿、坏死肾功能不全胎粪排出呼吸窘迫综合征酸中毒第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理妇产科护理学第六章高危妊娠管理【胎儿窘迫】——临床表现胎心音改变：胎心率加快或减慢，CST或OCT出现频繁的晚期减速或可变减速胎动异常：减少或消失羊水胎粪污染：胎儿头皮血PH值下降，出现酸中毒。羊水污染分III度，I度为浅绿色，II度为黄绿色并混浊，III度为棕黄色稠厚。第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理妇产科护理学第六章高危妊娠管理【胎儿窘迫】——处理原则宫口开全者宫口未开全者缩宫素因素者第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理妇产科护理学第六章高危妊娠管理【胎儿窘迫】——护理要点左侧卧位、间断吸氧做好术前准备、新生儿抢救准备心理护理第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理妇产科护理学第六章高危妊娠管理【胎儿窘迫】——护理评估病史：年龄、生育史、疾病史、妊娠并发症、胎盘功能等情况。身体状况：胎动情况，早期缺氧胎动频繁＞20次/24h，缺氧加重胎动减慢进而消失，胎心早期加快＞160次/分，缺氧加重，胎心慢＜120次/分，观察羊水情况，Ⅰ°污染绿色，Ⅱ°污染黄绿色，Ⅲ°污染混浊棕黄色。辅助检查：–胎盘功能检查：24h尿E3＜10mg以下；–胎心监测：胎动时胎心率加速不明显，基线变异率＜5次/分，出现晚期减速，变异减速。–胎儿头皮血血气分析：PH＜7.20(正常为7.25-7.35)。妇产科护理学第六章高危妊娠管理【胎儿窘迫】——可能的护理诊断气体交换受损：子宫－胎盘功能不良，脐带受压等；焦虑：与胎儿窘迫有关；预期性悲伤：与胎儿可能死亡有关。妇产科护理学第六章高危妊娠管理【胎儿窘迫】——预期目标胎儿情况改善：胎心率在120－160次/分；孕妇能运用有效的应对机制来控制焦虑；产妇能够接受胎儿死亡的现实。妇产科护