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分子实验室质量手册第1版起草人：审核人：批准人：批准日期：目录实验室公正性说明修订页第一章质量方针分子生物实验室组织结构图分子生物实验室设置平面图第二章管理程序文件程序管理文件编码目录JS-LJ-SMP0000-000实验室内务管理程序JS-LJ-SMP0001-000实验室人员配置及培训程序JS-LJ-SMP0002-000实验室质量控制管理程序JS-LJ-SMP0003-000仪器设备管理程序JS-LJ-SMP0004-000临床标本的管理程序JS-LJ-SMP0005-000实验室生物防护与安全管理程序JS-LJ-SMP0006-000实验室文件、记录的管理程序JS-LJ-SMP0007-000实验耗材购买、验收、储放程序JS-LJ-SMP0008-000抱怨处理程序JS-LJ-SMP0009-000仪器设备校准程序JS-LJ-SMP0010-000实验室检测结果报告程序JS-LJ-SMP0011-000检验过程中发生故障时的应急处理程序JS-LJ-SMP0012-000实验室清洁消毒程序JS-LJ-SMP0013-000文件修改程序JS-LJ-SMP0014-000肿瘤分子检测实验室标准操作规程文件编码目录JS-LJ-SOP0000-000石蜡包埋组织DNA提取标准操作规程JS-LJ-SOP0001-000石蜡包埋组织样本RNA提取标准操作规程JS-LJ-SOP0002-000血液DNA提取标准操作规程JS-LJ-SOP0003-000口腔拭子/唾液DNA提取标准操作规程JS-LJ-SOP0004-000组织DNA提取标准操作规程JS-LJ-SOP0005-000组织RNA提取标准操作规程JS-LJ-SOP0006-000反转录标准操作流程JS-LJ-SOP0007-000基因mRNA表达检测标准操作规程JS-LJ-SOP0008-000EGFR基因突变Q-PCR标准操作规程JS-LJ-SOP0009-000KRAS基因突变Q-PCR标准操作规程JS-LJ-SOP0010-000BRAF基因突变Q-PCR标准操作规程JS-LJ-SOP0011-000PDGFRA基因突变Q-PCR标准操作规程JS-LJ-SOP0012-000叶酸基因多态性Q-PCR标准操作规程JS-LJ-SOP0013-000基因SNPQ-PCR标准操作规程JS-LJ-SOP0014-0001p19qLOH标准操作规程JS-LJ-SOP0015-000MGMT甲基化标准操作规程JS-LJ-SOP0016-000样本脱包、分类、编号、登录、发放标准操作规程JS-LJ-SOP0017-000临床标本采集、验收、拒收标准操作规程JS-LJ-SOP0018-000临床标本保存标准操作规程JS-LJ-SOP0019-000试剂质检标准操作规程JS-LJ-SOP0020-000实验结果有效性判断标准操作规程JS-LJ-SOP0021-000室内质量控制标准操作规程JS-LJ-SOP0022-000室间质量评价标准操作规程JS-LJ-SOP0023-000主要仪器使用、维护、校准操作规程JS-LJ-SOP0024-000实验室废弃物处理程序JS-LJ-SOP0025-000申请单必须信息JS-LJ-SOP0026-000肿瘤个体化检测样本采集注意事项JS-LJ-SOP0027-000叶酸基因检测样本采集注意事项JS-LJ-SOP0028-000检测报告标准操作规程JS-LJ-SOP0029-000修订页修订序号修订的章节条款简要修订内容批准人批准日期第一章质量方针质量方针题目：质量方针起草：日期：审核：日期：编号：JS-LJ-ZLC0001-000批准：日期：颁发部门：技术部生效日期：分发部门：技术部临床基因扩增检验实验室是严格按照卫生部、山东省临床基因扩增实验室规范化、标准化要求进行管理与操作，我中心的质量方针为：公正、科学、准确、高效我们的检验工作必须做到：行为公正—任何情况下，不被各种利益所驱动，客观公正、独立诚实地开展检验工作。方法科学—遵守国家有关法律、法规，依据有关检验标准规范。数据准确—认真执行本中心工作程序，对检验工作进行全过程质量控制，确保检验数据的准确性和可靠性。办事高效—在规定的工作日内接受客户委托，出具检验报告。分子实验室组织结构图题目：分子生物实验室组织结构图起草：日期：审核：日期：编号：JS-LJ-ZLC0002-000批准：日期：颁发部门：技术部生效日期：分发部门：技术部第二章管理程序文件JS-LJ-SMP0001-000实验室内务管理程序题目：实验室内务管理程序起草：日期：审核：日期：编号：JS-LJ-SMP0001-000批准：日期：颁发部门：技术部生效日期：分发部门：技术部1.目的：防止实验室交叉污染，保证实验室的正常运行，确保检测结果的准确性和实验人员的安全性。2.适用范围：本制度适用于PCR实验室及相关人员，明确实验室各分区的内务工作。3.程序3.1.实验室的设置和人流、物流管理3.1.1.本中心在二楼大实验室内设置临床基因扩增检验实验室，即PCR实验室。3.1.2.PCR实验室的设置分四个独立工作区：PCR试剂准备区（一区）、PCR样本处理区（二区）、PCR扩增区（三区）、PCR产物分析区（四区），各区设有专门的责任人。各区门前有醒目标志，每个区都设置缓冲区，用于更换工作服、工作鞋及维持空气流向。进入各个工作区域工作时，必须严格遵守单一方向顺序：即从第一区的试剂准备区—→第二区的样本处理区—→第三区的扩增区—→第四区的产物分析区。严禁误入和逆向进入各工作区。一、二区通过排风装置保持正压，三、四区通过抽风装置保持负压。3.1.3.各区配备专用的仪器、设备、辅助设施、耗材、清洁用品、办公和消毒用品，并有明显的区域标示，须贴上不同颜色标签予以区别：第一区为蓝色标签，第二区为绿色标签，第三区为白色标签，第四区为粉色标签不得混用。3.1.4.各区配有不同颜色工作服，第一区为蓝色，第二区为绿色，第三区为白色，第四区为粉色，进入各区实验室，必须更换本室有颜色标识的工作服，换上专用鞋，带上手套。3.1.5.实验室的物流同样严格遵守上述唯一流向制度，并通过传递窗进行传递。3.2实验室清洁消毒管理JS-LJ-SMP0001-0003.2.1．实验室工作服应每周由专人定期清洗和消毒。标本制备区工作服必须先进行消毒。3.2.2.实验结束后实验人员必须立即对工作区进行清洁消毒，操作完成后打开排气扇。桌面在工作结束后，必须立即用消毒液（2g/L有效氯含量或75%酒精等）擦拭，并将可移动紫外灯调至实验台60-90cm内照射消毒30-60min，室内空气紫外灯消毒30-60min。3.2.3.各区配备专用清洁工具，并有明显的区域标示，不得混用。JS-LJ-SMP0002-000实验室人员配置及培训程序题目：实验室人员配置及培训程序起草：日期：审核：日期：编号：JS-LJ-SMP0002-000批准：日期：颁发部门：技术部生效日期：分发部门：技术部1.目的：保证实验室有足够数量合格的工作人员,确保能够保质保量完成相应的工作任务。2.适用范围：本程序适用于实验室人员配置、管理、培训及考核，所有工作人员均应熟知并遵守该程序。3.程序3.1.人员要求3.1.1.实验室工作人员应为医学检验专业或相关专业毕业，具有中级技术职称或大中专以上学历。3.1.2.实验室工作人员应参加卫生部或市临检中心举办的PCR技术培训，并取得合格证。3.1.3.对于新进入本室的人员，应在实验室有培训合格证的上级技术人员的指导下进行实验工作，实验报告由有资格的本室工作人员出具，并应在最短的时间内取得上岗培训合格证。3.2.人员配置3.2.1.实验室应根据工作需要配备足够的工作人员，目前实验室操作人员4人，其中2人已获得培训合格证，视工作量的增加和业务发展需要，适当增加工作人员。3.2.2.各级技术人员履行相应的工作职责。3.3.人员培训及考核3.3.1.实验室负责人（或技术负责人）定期参加卫生部PCR室间质评总结会。3.3.2.实验室工作人员定期参加相关学术交流会议。3.3.3.安排未取得上岗培训合格证的工作人员在合适的时间内参加技术培训。3.4.人员管理JS-LJ-SMP0002-0003.4.1实验室建立所有工作人员的技术档案，包括：学历、任职资格、发表论文、研究成果、培训等相关材料复印件。3.4.2技术档案包括文本档案和电子档案，文本档案每年更新1次。JS-LJ-SMP0003-000实验室质量控制管理程序题目：实验室质量控制管理程序起草：日期：审核：日期：编号：JS-LJ-SMP0003-000批准：日期：颁发部门：技术部生效日期：分发部门：技术部1.目的：监控本实验室常规工作的可靠性和有效性，确定检测结果能否报告。2.适用范围：本程序适用于实验室临床检测实验全过程，实验室工作人员均须熟知并遵守本程序，并逐步完善室内质控和室间质评工作。3.程序3.1.室内质控3.1.1.由于核酸扩增的高敏感性，为避免假阳性和假阴性，必须对DNA和RNA分析的各步进行质量控制，以保证测定结果的准确性和重复性。室内质控包括标本制备、逆转录、扩增和产物分析中的每一步。3.1.2.逆转录和扩增：包括阳性质控和阴性质控。对逆转录和核酸扩增的质控可使用内标质控方法也可采用外标质控方法。3.1.3.在测定血清/血浆病原体如HBV-DNA、HCV-RNA等时，应使用市临检中心统一发放的质控品作为质控样本，与待测临床标本等同处理提取核酸及扩增，以判断逆转录及扩增检测的效果。3.1.4.质控样本在扩增时必须使用与患者的标本相同的主反应混合液。3.1.5.每一个PCR反应都必须设外加阴性质控（污染监测质控）。3.1.6.测定结果的评价：3.1.6.1.采用实时荧光定量PCR检测方法，在判断结果时，应先对扩增的荧光信号作出定性判断，然后再进行定量分析，避免一些非特异性荧光信号对结果分析的干扰。3.1.6.2.当质控标本实验数据在控时，方可发出临床标本的检测报告。3.1.6.3.每次实验的质控数据均要作记录，如有失控现象应及时分析失控原因并采取措施，并做记录。JS-LJ-SMP0003-0003.2.室间质评3.2.1.参加山东省或卫生部临检中心相关检测项目的室间质量评价。3.2.2.室间质控样本的接收和验收参见室间质量标准操作规程。3.2.3.质控标本的检测按常规临床标本对待，检测结果须在截止日期前上报。3.2.4.对室间质评的反馈结果进行分析，确定工作中须修正的环节。查阅同行对有关试剂盒的使用效果。JS-LJ-SMP0004-000仪器设备管理程序题目：仪器设备管理程序起草：日期：审核：日期：编号：JS-LJ-SMP0004-000批准：日期：颁发部门：技术部生效日期：分发部门：技术部1.目的：确保实验室仪器设备得到妥善的管理。确保检测质量，保障仪器设备的使用寿命。2.适用范围：本程序适用于基因扩增检验诊断室所有的仪器设备的购置、验收、使用、校正和维护管理。3.程序3.1.仪器购买原则：根据中心的有关规定本着“质优价廉”进行，所购仪器必须三证齐全（生产许可证、产品注册证、经营执照），并能与基因诊断实验室的工作条件相符外包装：厂名厂址、检测项目、批准文号、批号和有效期等。3.2.仪器购买程序3.2.1.仪器厂家的确定：先由实验操作人员提出初步意见，提供2家或2家以上（特殊情况1家亦可）试剂厂家的有关仪器信息，提交中心仪器审核组讨论。3.2.2.仪器的购买：由物流部负责与供货商联系供货，交仪器审核组讨论决定。3.3.仪器的验收：供货商送来仪器后由物流部人员和实验操作人员共同验收，在厂家的供货清单上签字。3.4.仪器的放置：根据仪器本身的要求及基因诊断实验室各区的要求安放仪器。3.5.基因诊断实验室的主要仪器设备均需建立档案，档案内容包括：设备的名称及型号、制造商名称、设备编号、启用日期、目前放置地点、设备责任人，并应有仪器的标准操作SOP或其它技术资料复印件。3.6.常规仪器设备的操作使用程序3.6.1.仪