中国食管癌规范诊治与研究进展-毛友生

毛友生,赫捷,程贵余中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所胸外科中国食管癌规范诊治与研究进展食管癌流行趋势中国是食管癌发病大国，发病率居第五位，死亡率居第4位全球每年死于食管癌约30万人（中国占半数以上）特殊地理分布发病模式，河南林县等地区高发中国食管鳞癌仍占绝大多数，近年发病有所下降食管癌目前治疗状况初诊时约有80%的患者已属中、晚期，失去治愈机会目前食管癌的治疗仍是外科为主的综合治疗手术切除后总5年生存约30%，I期食管癌5年生存率约70-90%食管癌的预后取决于就诊时的TNM分期年代作者病例数5yr-生存率10yr-生存率(％)(％)2001邵令方20492.671.62002王国清30784.172.92005平育敏32971.163.6早期食管癌外科治疗结果我国食管癌外科治疗结果年代作者病例数吻合口瘘率手术死亡率5yr-生存率（%）（%）（%）1994邵令方64283.62.340.41996许广照28761.32.142.31998李保田22011.61.030.01998张汝刚54983.83.530.42001佘志廉2301.71.340.92003彭林3560.80.055.52006吕英义5761.90.349.22009吴昌荣16902.20.254.8先进技术在外科治疗中的应用一、食管粘膜切除术食管镜下食管粘膜切除术(Endoscopicesophagealmucosectomy)食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏技术：氩离子束凝固术、光动力学治疗（Photodynamictherapy,PDT）、内镜激光治疗、局部药物注射等。食管粘膜切除术的适应征病灶长度小于3cm，宽度小于1/2食管周径；食管粘膜上皮内癌（m1癌），粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者;食管上皮重度不典型增生及Barrett's食管粘膜高度腺上皮不典型增生。食管粘膜切除术(EMR)优缺点优点：微创，疗效好，恢复快，费用低，不影响患者的生活质量。缺点：不能清扫淋巴结m1~m2为绝对适应证m3~sm1为相对适应证二、VATS在食管癌外科治疗中的应用①胸腔镜游离食管+腹正中开腹游离胃→食管胃颈部吻合术；②胸腔镜游离食管+腹腔镜游离胃→食管胃颈部吻合术；③小切口辅助胸腔镜下食管游离+开腹游离胃→食管胃颈部吻合术；④胸腔镜下游离食管+开腹游离胃→食管胃胸内吻合术；⑤手辅助胸腔镜下游离食管+开腹游离胃→食管胃颈部吻合术。VATS治疗食管癌的适应征适合较早期的食管癌（cT1－2N0M0)对于较晚期食管癌存在风险VATS治疗食管癌的优缺点优点：对胸壁损伤小、术后疼痛轻、对心肺功能影响小、恢复快等优点。淋巴结清除方面及手术后并发症方面与常规手术相比较没有明显差别缺点：操作繁琐，需要经验积累三、吻合器技术的应用手工吻合→吻合器机械吻合，食管癌手术得以广泛开展。优点：对操作医师的技术要求相对低，省时、创伤小，降低术后吻合口瘘和狭窄等并发症。缺点：返流增加，费用增加四、管状胃技术的应用用直线切割闭合器将胃裁成管状胃（3-6cm）重建消化道优点：更符合生理解剖的要求可以提高癌肿切除率减少术后吻合口狭窄、胸胃综合征及反流性食管炎等并发症发生。改善术后生活质量。管状胃技术的应用缺点：切割面长，胸胃瘘和胃切割面出血的风险增加费用增加；进食量减少食管癌外科手术的发展趋向机械化：器械使用——吻合器、闭合器等普及化：县级医院逐渐开展微创化：经济发达地区推广使用综合化：术前放疗、化疗和放化疗使用规范化：选择合适手术模式，淋巴结规范清扫目前食管癌诊疗存在的问题术前诊断分期不规范—检查不全，分期不准确手术模式选择不恰当—左胸为主淋巴结清扫规不彻底和不规范—左胸不完全二野综合治疗不够--模式搭配不当，剂量不够目前食管癌治疗效果不佳原因术前分期不确切→手术入路选择不当→淋巴结清扫不彻底→导致术后LN复发术前术后综合治疗经验不足食管癌规范化诊断食管癌规范化诊断与分期术前检查----胸腹CT，颈部B超或CT，食管镜/超声内镜，上消化道造影，脑核磁，骨扫描，肝肾功能全相，心肺功能，常规生化检查及血液尿液检查等术前分期评价----T-----超声内镜+CTN----CT+超声内镜穿刺；PET-CTM----脑核磁，骨扫描，胸腹CT；PET-CT吞咽不顺吞咽疼痛普通光学纤维食管镜上消化道造影胸、腹部CT颈部B超或颈部CT骨扫描脑核磁密切观察定期复查正常或轻中度不典型增生中晚期癌食管超声内镜（EUS）食管镜内镜下粘膜切除食管大部分切除+食管胃吻合术或结肠代食管吻合术T1未侵及粘膜下层T1/T2/T3或T4a（侵及心包/膈肌/胸膜）N1/N2,M0早期食管癌或重度不典型增生心肺肝脑肾功能允许食管癌术前评估流程图食管癌规范化治疗早期食管癌外科治疗选择食管粘膜切除----早期粘膜上皮内癌（m1癌）、粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者胸腔镜辅助食管癌切除手术治疗--早中期食管癌（侵及粘膜下层，cT1－2N0M0）常规开胸手术治疗早中期食管癌外科治疗选择VATS适合治疗早中期的食管癌（cT1－2N0M0)没有明显外侵周围组织没有明显肿大外侵淋巴结对于较晚期食管癌存在风险中晚期食管癌外科治疗选择分叉以上胸上段食管癌：右后外侧三切口+三野LN清扫分叉以下食管中下段癌伴有右上纵膈淋巴结转移：A：右后外侧二切口（Ivor-Lewis）+二野LN清扫B:右后外侧三切口＋三野LN清扫（颈部B超或CT显示有淋巴结肿大者）。分叉以下中下段食管癌（不伴有右上纵膈淋巴结转移的情况下或侵及主动脉和膈肌角）可以考虑左后外侧一切口手术+术后综合治疗。侵出肌层或有明显淋巴结转移的食管癌患者：术前放疗或放化疗+手术颈胸腹三野淋巴结规范化清扫标准双侧下颈食管旁和颈深淋巴结右上纵膈食管旁和右气管食管沟右侧喉返神经旁左侧气管食管沟和喉返神经旁隆凸下下段食管旁贲门旁，胃小弯侧膈肌角胃左动脉旁和腹腔动脉干旁全国食管癌临床研究项目进展全国食管癌临床研究策略启动全国多中心食管癌临床诊疗情况调查研究项目：全面了解我国目前食管癌治疗现状为政府提供食管癌防治策略和方针政策的依据为食管癌规范化诊治指南编写和进一步深入的临床研究打下基础全国食管癌诊疗情况调查项目----临床研究方法多中心----100家全国大医院联合入组网路化----利用中心的网络程序，随时随地录入资料，并保持与中心的联系海量数据----每年积累病例2万例，产生大量数据信息多样信息----流行病、病因、治疗模式（入路选择、淋巴结清扫模式）、分期、预后、综合治疗等信息等数据挖掘----整理出有价值的信息与资料供临床诊断、分期、治疗等参考全国食管癌临床研究和调查项目----第一阶段规划2009年9-12月项目策划，商谈该项目战略合作伙伴2010年1-3月分中心申报，准备启动会2010年3月19-20日北京召开启动会宣布成立全国分中心66家演示网络录入病例程序，培训录入人员召开“食管癌规范化治疗”培训研讨会全国食管癌临床研究和调查项目----第二阶段规划选择十余个分中心巡讲、手术演示食管癌规范化治疗督查项目进展情况总结第一阶段的录入情况，发现和解决存在的一些问题全国巡回区域项目培训会议-2010年北京-------------2010，3，19（规范化治疗全国启动会）河北，石家庄-----2010，4，18（规范化治疗培训会）河南，郑州-------2010，5，8（规范化治疗培训会）上海-------------2010，5，19-23（抗癌协会大会食管癌分会及上海地区交流培训会+手术演示会）山东，青岛-------2010，6，14（规范化治疗培训会+手术演示会）江苏，南京-------2010，7，10（规范化治疗培训会+手术演示会+分中心负责人会，江苏人民医院和上海中山医院挂食管癌临床研究分中心挂牌）山东，济宁-------2010，8，21（规范化治疗培训会）浙江，宁波-------2010，9，4（规范化治疗培训会）湖北，武汉-------2010，9，11（规范化治疗培训会）四川，成都-------2010，10，23（规范化治疗培训会+手术演示会）上海-------------2010，11，19（上海胸外科食管癌规范化治疗研讨会）广州-------------2010，12，17（规范化治疗培训会+手术演示会）石家庄会议郑州会议遴选部分优秀分中心举行挂牌仪式（数量+质量）继续在全国的分中心巡讲和督查各分中心工作组织全国分中心申报国家十二五研究课题----食管癌临床研究全国食管癌临床研究和调查项目----第三阶段规划食管癌规范化诊治指南解读巡回培训会议--2011年北京-------------2011，2，26(食管癌规范化治疗指南解读启动会）上海-------------2011，4，16（上海地区指南解读交流会+手术演示会）湖南，长沙-------2011，5，27（规范化诊治指南解读会+挂牌仪式）辽宁，沈阳-------2011，8，6（规范化治疗培训会+手术演示会+挂牌）杭州-------------2011,9,2-4（第十届全国食管癌大会审稿会）福州-------------2011，9，24（规范化诊治指南解读会）济宁-------------2011,9,30（济宁市人民医院分中心挂牌）成都-------------2011,10,15（食管癌规范化治疗指南解读会）郑州-------------2011,11,19(食管癌规范化治疗指南解读会+5分中心挂牌）广州-------------2011,12,16(食管癌规范化治疗指南解读会+常委会）85家分中心全国分布图分中心挂牌单位主要分中心02004006008001,0001,2001,4001,6001,80022436175711,5530009531197875251621622621,0845430544000034328830035214180116354931221988270231451363308226927215465411096045841511,1512178114240226581961,6836001,6071,683349012903043100522153151,148250495574429067264医院名称显示录入统计图表截止到2011年11月30日录入总数：25,041例“十二五”食管癌大型综合研究项目具体分中心入组排名序号医院名称总数量1河南省安阳市肿瘤医院1,6832河南省林州市肿瘤医院1,6833河南省林州市人民医院1,6074中国医学院院肿瘤医院1,5535河南省肿瘤医院1,1516复旦大学附属中山医院1,1487四川省肿瘤医院1,0848辽宁省肿瘤医院8829山东省济宁第一人民医院80110华中科技大学同济医学院附属同济医院60411河南省林州市食管癌医院60012湖南省肿瘤医院58413第四军医大学唐都医院57414南京医科大学暨江苏省人民医院54915上海市胸科医院544具体分中心入组排名序号医院名称总数量16四川大学华西医院54317新疆肿瘤医院52518哈尔滨医科大学附属肿瘤医院52219福建省肿瘤医院49520吉林省肿瘤医院46521山东省肿瘤医院35222河北医科大学第四医院34923汕头大学医学院附属肿瘤医院34324江苏省肿瘤医院33025河北省磁县肿瘤医院30426山西省长治医学院附属和平医院30027川北医学院附院29028山西省肿瘤医院28829江苏常州市第一人民医院27230江苏省淮安市第一人民医院269全国食管癌诊疗调查项目目标数据挖掘发现食管癌相关病因了解食管癌不同治疗模式的预后差别与原因提出食管癌TNM分期新建议形成未来我国食管癌综合诊治最佳模式通过相关