心理辅导室来访者预约登记表NO:为使心理辅导更有效率,节约您的时间,希望您在辅导前能详细提供如下资料,我们承诺严格保密。您希望预约辅导时间年月日点分(星期)姓名性别班级辅导方式:□沙盘□面谈□其它您困惑或难以摆脱的问题是什么?□学习困难□人际关系□适应问题□人格障碍□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁□情绪困扰□睡眠□焦虑烦躁□经济困窘□个人发展□信心不足□其他您希望通过辅导达到怎样的目标?以前有没有做过心理咨询,得到什么结果?□有,得到结果:□没有以前有没有做过心理测试,得到什么结果?□有,得到结果:□没有是否正在服药?□是□否您对咨询师有什么期望或要求?