围手术期护理

学习目标1.阐述手术前、手术中、后病人护理评估的主要内容并能进行护理评估2.学会提出手术前、手术中、手术后病人常见的护理诊断及医护合作解决的问题3.说出手术前、手术中、手术后病人相应的护理目标4.能够初步拟订护理计划，对手术前、手术中、手术后病人施行基本护理措施5.熟悉：手术的分类；麻醉的概念和分类6.在工作中关心、爱护、尊重病人，有积极的团队意识、协作精神概述手术是外科治疗的重要手段，既能治愈疾病，也能产生并发症和后遗症，围手术护理是给病人提供身，心整体护理。使病人增加手术耐受性，以最佳状态顺利度过手术期，预防或减少术后并发症，促进早日康复，重返家庭和社会。手术前期手术中手术后期手术分类择期手术：疝修补术、整形手术限期手术：恶性肿瘤、甲亢手术急症手术：肝脾破裂、绞窄性肠梗阻手术分类按手术的目的：美容性手术根治性手术诊断性手术姑息性手术按手术的范围及危险性：大、中、小微创手术手术分级（1~4）手术前病人的护理手术前期：从病人准备手术至进入手术室这一时期称手术前期。护理评估评估内容：病人身心状况，手术相关情况评估方法：问，查，阅评估目的：全面了解病人情况，估计对手术的耐受力，发现存在和潜在的问题（一）健康史和相关因素1.一般情况：年龄、性别，职业，文化2.现病史：诊断，发病经过，疾病对身体的影响，诊治经过等3.既往健康状况：慢性病，合并症，手术史，药物治疗史，过敏史等（二）身体状况1.生命体征：2.营养状况：面容，肤色，身高，体重，辅助检查3.各系统状况和高危因素心血管系统----高血压、冠心病、心肌梗死呼吸系统----肺部疾患、吸烟史、肺功能泌尿系统----尿路感染、肾脏疾病、肾功能、前列腺血液系统----贫血、出血、凝血功能神经系统----颅内压增高、意识情况消化系统----肝脏及胃肠道情况内分泌系统----血糖其它----水、电解质、酸碱平衡紊乱()（三）辅助检查血、尿、便三大常规血生化：肝功能、肾功能、电解质、血糖心电图肺功能影像学：胸部X片，超声，CT，MRI，血管造影，等对疾病的认知对治疗的接受心理承受能力家庭支持系统经济承受能力常见的表现：失眠、食欲减退、尿频、Ｐ、Ｒ加快、手掌湿冷、行为被动或依赖、情绪化。（四）心理-社会状况评估方法规范有价值问诊全面体格检查结合辅助检查检验、检查报告结果评估结果：病人对手术的耐受力耐受不良全身情况好、无重要内脏器官功能损害、全身影响小、手术安全性较大全身情况不良、重要内脏器官功能损害较严重、全身影响程度广泛、手术安全性小耐受良好护理诊断：一、焦虑／恐惧（相关因素？临床表现）二、知识缺乏：缺乏有关术前准备的知识。三、疼痛：与外科疾病有关。四、营养失调：低于机体需要量五、体液不足：（相关因素？临床表现）六、睡眠型态紊乱：与不适应住院环境、担忧疾病预后有关。七、有感染的危险：（相关因素？临床表现）[预期目标]总目标纠正不良心里状态纠正不良生理状态对疾病和治疗提高认识提高病人对手术的耐受力恐惧、焦虑减轻或缓解营养充分体重稳定体液平衡充足休息睡眠型态正常未发生感染或感染得到控制能认知与所患疾病相关的因素能配合相关治疗护理措施心理准备生理准备皮肤护理特殊准备一、心理准备对象：病人和家属目标：最佳心里状态措施：加强与病人交流沟通，建立良好护患关系深入浅出讲解疾病及手术治疗相关知识例举成功病例、现身说法及时发现情绪心理变化诱因，对症疏导二、生理准备呼吸道准备目的：改善呼吸功能，防止肺部并发症的发生方法：深呼吸：缩唇呼吸有效咳嗽、咳痰吸烟者，术前2周禁烟呼吸道感染者，应有效治疗1、闭嘴经鼻吸气2、缩唇（吹口哨样）缓慢呼气3、吸气与呼气时间比1：2或1：34、呼气流量以能使距口唇15－20cm处并与口唇等高的蜡烛火焰微微倾斜而不熄灭为宜。二、生理准备胃肠道准备目的减少麻醉时引起呕吐及误吸而致窒息防止手术污染，降低感染减少术后腹胀等胃肠道并发症方法：（1）禁饮食非肠道手术：禁食12小时、禁饮4－6小时肠道手术：术前三天流质饮食二、生理准备胃肠道准备（2)留置胃管胃肠手术、急诊病人幽门梗阻病人术前三天洗胃(3)清洁肠道/灌肠胃肠道、腹部、盆腔、会阴、会阴周围、肛门附近手术手术前晚进行二、生理准备皮肤准备目的：充分清洁手术野皮肤，剃除毛发，时间：术前1天，急诊术前，最佳时间：术前2小时。一般皮肤准备范围：以切口为中心15－20cm特殊部位的皮肤准备范围(头、口腔、会阴、耳鼻喉等)颈部手术：上起唇下，下至乳头水平线，两侧至斜方肌前缘胸部手术：上起锁骨上及肩上，下平脐部，前至锁骨中线上腹部手术：上起乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线下腹部手术：上平剑突，下至大腿上1/3前，内侧及外阴部，两侧至腋后线手术前日沐浴、术日晨更衣等备皮注意事项剃毛刀片应锐利温肥皂水润肤绷紧皮肤，不可逆行剃毛后检查防止受伤，注意保暖腹部手术清洁脐部二、生理准备充分的睡眠促进睡眠有效措施：消除失眠诱因创造良好环境提供放松技术减少白天睡眠必要时予安定其他准备知情同意书的签署：手术同意书，输血同意书，麻醉同意书备血，交叉配血药物过敏试验：普鲁卡因等药物：镇静安眠药（手术前晚）预防性使用抗生素其他准备手术日晨的护理：1、测T、P、R、BP2、按手术需要置胃管，导尿管。3、取下假牙、假发、眼镜、发夹、手表、首饰等。4、遵医嘱术前用药。5、按手术需要将X线、CT等摄片，术中特殊用药随病人一同带入手术室。特殊患者术前准备高血压心脏病：心梗（6个月禁忌）糖尿病营养不良急症手术准备：立即禁食、皮肤准备，药物过敏试验。立即建立静脉通路，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。急查血、尿、便常规，凝血时间，血型、交叉试验等。立即输血，补充血容量，缓解处于休克状态。术前用药，排尿，送手术室。病例分析（围手术期病人的整体护理）情境一王先生，72岁，农民，上腹部隐痛不适8月，加重2月入院。半年前上腹部时时隐痛不适，伴反酸、嗳气，因担心疾病花费，户外活动减少，常一人睡在床，情绪低落，未去医院诊治。近2月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦，劝其就医。既往慢性支气管炎史20年。查：T36.5℃，P82次/min，R20次/min，BP150/90mmHg；贫血貌，浅表淋巴结未发现肿大。有轻度肺气肿体征，未闻及干湿性罗音。心律齐，无杂音。上腹部压痛，未扪及肿块，肝脾未触及。X线钡餐显示胃底部癌肿。入院诊断：胃癌。思考题1.你从现有资料上有哪些评估发现？2.为了更好地进行术前准备，还应该评估哪些内容？3.提出王先生当前的主要护理诊断或医护合作性问题。4.对王先生的术前护理工作应从哪些方面展开？王先生护理评估（一）王先生护理评估的一般情况：72岁，农民，半年前上腹部时时隐痛不适，伴反酸、嗳气，因担心疾病花费，户外活动减少，常一人睡在床，情绪低落，未去医院诊治。近2月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦。（二）王先生护理评估的身体状况：近2月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦，劝其就医。既往慢性支气管炎史20年。查：T36.5℃，P82次/min，R20次/min，BP150/90mmHg；贫血貌，浅表淋巴结未发现肿大。有轻度肺气肿体征，未闻及干湿性罗音。心律齐，无杂音。上腹部压痛，未扪及肿块，肝脾未触及。X线钡餐显示胃底部癌肿。入院诊断：胃癌。（三）王先生护理评估辅助检查结果：T36.5℃，P82次/min，R20次/min，BP150/90mmHg；X线钡餐显示胃底部癌肿（四）王先生护理评估心理社会状况2.为了更好地进行术前准备，你认为还应该评估哪些内容？还应该评估的内容包括：病人药物过敏史用药史手术史生活史、家族遗传史等重要脏器的功能的检查如心脏肝功能肾功能等3.请提出王先生当前的主要护理诊断或医护合作性问题。(一)主要的护理诊断焦虑和恐惧营养失调知识缺乏潜在的并发症（二）医护合作性问题病人情绪稳定营养得到改善病人在护理人员的帮助下完成术前准备4.对王先生的术前护理工作应从哪些方面展开？（一）术前一边准备1.深呼吸和有效咳嗽2.翻身和身体运动3.排便练习4.术前12小时禁食4小时禁饮5.术前放置胃管6.呼吸道准备：戒烟抗生素治疗呼吸道感染7.备皮8.备血（二）特殊的术前准备1.纠正营养不良2.纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡3.控制血压手术中病人的护理：（略）手术后病人的护理术后护理：是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。手术后病人的护理护理目标尽快恢复正常生理功能，消除疼痛，减轻术后不适，促进伤口愈合，促进术后早期活动，预防术后并发症和残障。术后护理评估[护理评估]（一）术中情况评估（二）身体状况意识，生命体征切口状况引流管与引流物观察并发症观察（三）辅助检查（四）心理-社会状况术后护理诊断1、知识缺乏：缺乏有关术后方面的知识。2、疼痛：与手术创伤、安置引流管有关。3、尿潴留：与麻醉剂残余作用未完全消失、切口疼痛、病人不习惯在床上排尿有关。4、疾病手术相关护理诊断等护理措施生命体征的观察体位切口护理引流管的护（略）常见不适的护理一般护理1、术后床单位的准备2、术后搬运3、心理护理一、生命体征的观察T、P、R（保持呼吸道通畅）、BP防止舌后坠鼓励排痰和深呼吸警惕肺部感染有胸腹带者，包扎松紧适宜二、体位全身麻醉尚未清醒的病人应平卧位，头转向一侧。蛛网膜下腔阻滞的病人亦应去枕平卧位6－8小时，防止脑积液外漏引起头痛。其他根据专科需要采取相应的卧位:颅脑手术:头高脚低斜坡卧位颈胸手术:高半坐卧位腹部手术:低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术:仰卧或俯卧位三、切口护理观察切口敷料情况严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥切口有感染征象时局部热敷理疗昏迷、躁动病人和小儿给予约束抗生素的使用改善病人营养状况及时处理易致腹内压增高因素三、切口护理手术切口分类:清洁Ⅰ可能污染Ⅱ污染Ⅲ手术切口愈合分类:甲级乙级丙级手术切口拆线:头面部:4-5日下腹部、会阴部：6－7日胸背部、上腹部、臂部：7－9日四肢：10－12日（近关节处延长1－2天）减张缝合：14天四、饮食护理非腹部手术：根据手术大小、麻醉方法和病人的反应而定腹部手术：尤其是肠道手术24－48小时禁食3－4天肠鸣音恢复后少量流质5－6天半流质饮食7－9天恢复普通软食10－12天开始进普食五、引流管的护理（略）六、常见术后不适(discomfort)的护理发热恶心呕吐腹胀呃逆尿潴留疼痛常见术后不适控制疼痛的护理措施：妥善固定各引流管指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时保护伤口指导非药物措施使用度冷丁、镇痛泵等药物止痛用药前评估:疼痛的部位、性质、强度以确定原因血压偏低应减量膀胱是否充盈有无腹胀发热的护理物理降温药物降温保证足够液体摄入及时更换床单位、衣裤环境：定时通风恶心呕吐的护理稳定病人情绪，取合适体位。观察并记录时间、色、量、质，利于诊断。遵医嘱予镇静镇吐药物。腹胀的护理物理治疗、药物治疗、活动、饮食、尿潴留的护理安慰、鼓励病人，增加排尿信心病情允许协助坐于床沿或下床排尿帮助病人建立排尿反射药物治疗以上均无效时严格无菌导尿出院健康教育：饮食:均衡饮食休息和活动服药和治疗切口护理就诊和随访情境二入院第8日,王先生经必要的术前准备在硬膜外麻醉下接受了胃癌根治术，3小时后病人回到病房。术中病人失血800ml，曾一度血压下降为86/60mmHg，术中输入乳酸林格液500ml，输血1000ml，并使用过麻黄素和甲氧胺。目前一瓶500ml5%葡萄糖溶液正在静脉滴入中。检查：T37.6℃，P90次/分，R22次/分，BP112/80mmHg；面色苍白，意识清楚，精神萎靡，情绪抑郁；经鼻留置一根胃管；心肺检查无明显异常，腹部切口有绷带包扎，表面干燥，一根腹腔引流管从中引出。思考题;1.你作为责任护士，在接受病人时，除进行上述的检查外，还应