围手术期糖尿病管理

围手术期糖尿病管理宜章县肾内和内分泌科白利军糖尿病相关知识1.概念:一组常见的代谢内分泌疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱。糖尿病相关知识2.既然是一组代谢紊乱的内分泌疾病，那就还有蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢紊乱，因为特征为血浆葡萄糖升高，所以叫糖尿病。糖尿病相关知识3.得出结论：治疗上除了降糖，同时要考虑蛋白质、脂肪、水电解质、维生素的代谢，继续得出：血脂异常，是否合并心血管疾病；蛋白质异常，伤口愈合问题；水电解质紊乱，重点在钾。手术对糖尿病影响1.手术创伤→应激状态→升糖激素上升→肝糖产生增加，GLU利用下降→胰岛素抵抗→血糖升高手术对糖尿病影响2.正常人每天需100-125g外源性葡萄糖。围手术期禁食或者没有及时补充葡萄糖导致蛋白质、脂肪分解。升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解。→糖尿病酮症倾向手术对糖尿病影响3.应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿。→死亡率增加手术对糖尿病影响4.肠道及中大型手术的围手术期禁食。手术前对血糖的严格控制要求。麻醉导致对低血糖反应性降低。胰岛素剂量未及时调整→低血糖的发生增加糖尿病对手术的影响1.增加患者围手术期的死亡率，尤其以下情况：糖尿病病程长，平时血糖控制差，老年患者。合并心脑肾等各种慢性并发症。手术时间长，操作不规范，出血量大，不监测血糖。较非糖患者，概率大概1.5倍糖尿病对手术的影响2.增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低。抗菌能力减弱。局部血循环差。血糖高本身就是细菌繁殖的培养基。糖尿病对手术的影响3.增加术后伤口愈合的难度糖代谢异常带来蛋白质分解增加。胶原合成减少。围手术期风险评估1.空腹血糖：术前FBS＞13.9mmol/L可增加并发症和死亡率。2.年龄：老年病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性大。3.冠心病：心血管疾病可增加术后死亡率。围手术期风险评估4.病程：病程＞5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多。5.手术时间＞90min和全麻醉。糖尿病患者术前血糖要求1.术前血糖强调个体化。2.择期手术，FBG＜7.8mmol/L，PBG＜10mmol/L。（2015版糖尿病防治指南）3.急诊手术宜控制在14mmol/L以下。4.眼部手术5.8~6.7mmol/L（要求太高，难以达标）。5.酮症酸中毒、高渗性昏迷患者禁忌手术。手术安全性的保障1.术前对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关。2.手术时机的选择：术前HBA1C＞9%、FBG＞10mmol/L、随机血糖＞13.9mmol/L，有其一者，非急诊手术应予推迟。手术安全性的保障3.并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、视网膜病变。术中降糖方案1：治疗方案不变对象：1.单纯饮食或口服降糖药物控制良好（参考标准：FBG＜8mmol/L，HBA1C＜7.2%）2.无明显并发症3.手术时间小于1小时、局麻、不需禁食（小手术）术中降糖方案1：治疗方案不变处理方法：1.手术日停用原有的口服降糖药2.术中避免静脉输葡萄糖，必要时按3g葡萄糖加1U胰岛素搭配。3.进食后再恢复原治疗。说明：轻型糖尿病患者，有资料4~7g：1U术中降糖方案2：使用胰岛素对象：1.1型糖尿病2.正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病3.血糖控制不良3.需禁食4.手术超过1小时5.椎管内麻醉或全麻6.中大型手术7.需要进行急诊手术的所有糖尿病患者术中降糖方案2：使用胰岛素方法：1.原使用胰岛素在手术当日停用。2.手术当天早晨开始静脉内使用胰岛素，根据血糖补充。3.静脉使用胰岛素可持续到恢复饮食。术中降糖方案2：使用胰岛素术中胰岛素使用方法：1.全部普通胰岛素，不使用预混制剂、长效制剂。2.术中血糖目标：5.0~11.0mmol/L。3.建议双通道方法，能处理高血糖、低血糖。4.胰岛素泵：我院条件暂时不成熟。双通道法1.第一条通道：生理盐水加胰岛素，血糖超过13.9mmol/L时按0.5~5U/h静脉输入。2.第二条通道：葡萄糖液加胰岛素，中大型手术按葡萄糖2~3g配普通胰岛素1U。3.血糖高第一通道加快，血糖低第二通道加快输液，希望外科给予使用体验以修正方法。重点在第二通道的比例。双通道的缺点1.手术中仍需消耗葡萄糖，如果血糖低无法提升，尤其是在肾功能不全甚至肾功能衰竭的患者，1U普通胰岛素可能会需要超过10g的葡萄糖来中和。所以，第二通道的比例因人而异。2.降糖同时可能会使血钾下降，低钾危险。无钾的双通道解决办法1.手术复杂、时间长的手术可不用双通道法，改用葡萄糖+胰岛素+钾。2.葡萄糖与胰岛素的比例仍为3:1，术前葡萄糖摄入不足时，或大中型手术，5g/h的葡萄糖补充可防止脂肪分解。3.肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗的提高胰岛素比例。手术中糖尿病相关监测1.术中血糖监测频率不少于1小时1次。2.术中可2h查一次尿糖及酮体，术后4h一次。3.若双通道法血糖控制差，可小剂量静推RI。4.低血糖难以纠正，直接输注葡萄糖或者减少葡萄糖液中的胰岛素量。术后处理1.胰岛素：恢复正常饮食前继续静脉输注胰岛素，恢复后可皮下注射胰岛素。2.重症监护或机械通气的患者：血糖控制目标7.8~10mmol/L。3.血糖目标：FBG＜7.8mmol/L，PBG＜10mmol/L。防止低血糖发生。术后并发症的防治1.心血管并发症：重点在术前评估，评估内容包括是否合并冠心病及程度、心梗、心功能、心衰。2.术前给予冠脉扩张药物。3.术后心电监测和心肌酶谱监测。术后感染1.术后感染率7~11%，程度重，易感菌多为葡萄球菌或/和革兰氏阴性杆菌，长合并厌氧菌感染。2.应对措施：缩短备皮与手术间期；尽量不用导管；术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤；术前1天预防性给予足量广谱抗生素；发生感染进行培养；抗感染应足量足时。疫苗接种需要超前意识，不现实。伤口愈合障碍1.加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢。2.适当延长拆线时间。低血糖总体来说，血糖不应强求正常，也很难达到，达到正常意味着低血糖风险显著升高，尤其危险的是夜间发生低血糖。治疗就是补充葡萄糖。酮症酸中毒和高渗性昏迷1.发生原因：术前血糖控制差；术前未发现糖尿病而贸然手术；给予葡萄糖后未使用胰岛素；围手术期未及时补充葡萄糖；手术应激未及时增加胰岛素用量。2.预防方法：术前血糖控制在13.9mmol/L；手术复杂、时间长选择GIK方案；及时监测酮体和渗透压。术后胰岛素使用禁食状态：BS＞13mmol/L，盐水加胰岛素。BS＜13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道、胰岛素泵。BS＜4mmol/L，或者低血糖症状，停用胰岛素，补充葡萄糖。术后胰岛素使用进食状态，包括鼻饲：三短一长胰岛素或者胰岛素泵。★★★控制血糖的前提是规律饮食，饮食不规律，热量摄入变化大，调整胰岛素则会过于频发，测血糖次数增加。当热量消耗增加时，胰岛素需减量防低血糖。我院存在的部分难题1.关于基础代谢率、食谱，涉及营养师。2.经验累积，包括但不限于胰岛素泵、葡萄糖胰岛素搭配比例的个体化细则。3.风险与获益。谢谢说明1.根据我所在的医院实际情况有所选择的制定。2.感谢各位老师提供到网络的优质资源。3.个人整理过程中，发表了个人见解及意见，仅供参考。4.再次感谢各位前辈。