围手术期镇痛现状与思考

围手术期镇痛现状与思考陈向东华中科技大学同济医学院协和医院麻醉科疼痛什么是痛？麻醉医师怎样看待疼痛？术前是否需要镇痛？术中镇痛是否足够？术后镇痛的必要性目前的术后镇痛状况术后镇痛思考什么是痛？1、是躯体受到威胁的警报信号，具有生命保护功能2、大多数疾病都具有疼痛症状，但个体差异很大3、伴随疼痛的行为反应：缩回、逃避、损伤部位止动、避免相同刺激等1、《疼痛诊疗学》第一版谭冠先主编2、IASP,国际疼痛研究协会定义：疼痛是一种与组织损伤有关的不愉快主观感觉和情感体验。什么是痛？疼痛是继体温、脉搏、血压、呼吸后的人类第五大生命体征国内很多医院已经开始倡导无痛医院手术伤害性刺激导致的疼痛NOCICEPTIVEPAIN：Nociceptivepainistypicallyacutepaincausedbydamagetotissueincludingmuscle,bone,skin,ororgans.Thepainyoufeelwhenyousprainyourankleorhaveadentalprocedureistypicallynociceptivepain,andittypicallyimproveswithhealing.手术后疼痛手术后疼痛（postsurgicalpain，PP）：是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉4.感知感觉到疼痛围术期的镇痛理念围手术期镇痛不仅仅指手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。）多模式镇痛(multimodalanalgesia)能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…预防性镇痛预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）：•术前使用镇痛药物•是否需要•增高痛阈？术中镇痛问题术中镇痛是否足够?麻醉的核心是镇痛吗？术中镇痛不全导致的问题术后疼痛仍未得到合理治疗(美国)尽管近十年来疼痛研究领域取得了巨大的进展，但是2003年的调查显示39%的患者仍然经受重度或极重度的术后疼痛，而1995年只有31%。1WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83(5):1090-1094.2ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534-540.极重度重度中度轻度1995120032极重度重度中度轻度19%49%23%8%47%21%18%13%术后疼痛接受双乳切除手术的好莱坞女星安吉丽娜·朱莉(AngelinaJolie)，康复不久再次进行乳房重建手术，有消息指因重建手术引致并发症，导致她常感疲劳和术后疼痛。术后疼痛调查（美国）PainexperienceTimesincesurgery≤1yr(n=125)Timesincesurgery2–5yr(n=125)Anypain101(80%)105(84%)WorstpainexperiencedSlightpain19(19%)8(8%)Moderatepain44(44%)53(51%)Severepain16(16%)28(27%)Extremepain22(22%)16(15%)PainExperienceofPatientswithSurgeryWithintheLastYearandLongerThanOneYear术后疼痛调查（美国）PresenceofPainandMostIntensePainExperiencedVariableAnypainSlightpainModeratepainSeverepainExtremepainTotal82%13%47%21%18%Inpatient86%10%43%24%23%Outpatient79%17%52%18%14%PainbeforedischargeTotal58%14%43%23%21%Inpatient73%12%40%23%25%Outpatient43%18%47%22%14%PainafterdischargeTotal75%20%52%21%8%Inpatient78%19%52%22%7%Outpatient71%20%52%19%9%Percentagesforindividualpainlevelsarebasedonthenumberofpatientsexperiencinganypain.Totalpatients=250,inpatients=129,outpatients=121.aOverallpainexperiencedintheperiodaftersurgeryuntil2wkafterdischarge.Overallpaina术后疼痛调查（中国）中国人遭受疼痛折磨的状况:传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免）逃避就医（恐惧：诊断、治疗）经济条件（忍痛治病）医疗条件(无痛技术、人力、物力）医务人员认知度(所有疼痛均无益－无论是分娩或是生命晚期，急性或是慢性、内科或外科诊疗)术后疼痛调查（中国）医护人员包括麻醉医师怎样看待疼痛？混淆术中病人的镇静状况和疼痛认为疼痛是理所当然的事情将疼痛视为短期症状，无严重后果学着对病人的疼痛和焦虑视而不见期望病人能够忍受疼痛，容易合作我国麻醉镇痛药的临床使用现状我国麻醉药品的临床用药，一直处于较低水平2000年我国麻醉药品人均消耗只有0.13元！远远落后于大多数国家在美国的药房里卖镇痛药最多，非处方药很多；在中国的药房里卖抗生素的最多术后疼痛危害心动过速肺不张心肌缺血血栓形成代谢酸中毒延迟伤口愈合术后疼痛手术后疼痛可以发展到慢性疼痛术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》术后镇痛的需要•满足病人生活质量需要：“全程无痛”；•适应日间手术“短、平、快”的节奏：•适应快通道手术：65%（USA2000）71%（USA2001）75%(USA2003)；10thWorldCongressonPain,Aug.17-22,2002,SanDiego,USA镇痛方法与选择根据给药途径不同分为:口服给药皮肤粘膜给药肌肉注射给药静脉给药局部浸润外周神经阻滞硬脊膜外腔给药镇痛模式给药途径：1.静脉（PCIA）：通道接在静脉内给药2.硬膜外（PCEA）：通道接在硬膜外腔中给药；3.皮下（PCA）：通道接在皮下给药。PCA所使用的药物：1.阿片类药物：吗啡、芬太尼、布托啡诺等；2.局麻药：布比卡因、利多卡因等；3.阿片类药物＋局麻药类药物混合使用。病人自控镇痛术（PCA）围手术期常用镇痛药物阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、立左辛以及最近的氢吗啡酮等酒石酸布托啡诺注射液(ButorphanolTartrate)-诺扬：激动K-阿片肽受体，对µ受体则具激动和拮抗双重作用NSAIDs类：帕瑞昔布钠(Dynastat,Parecoxib)-特耐:非甾体抗炎药,选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂氟比洛芬酯(Flurbiprofen)-凯纷:脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂钙通道阻滞剂：加巴喷丁，普瑞巴林α2受体激动剂：可乐定，右咪托咪定NMDA受体拮抗剂：氯胺酮，右美沙芬局麻药：利多卡因，布比卡因，罗哌卡因其他：注射用盐酸曲马多(TramadolHydrochloride):非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对κ和δ受体的亲和力仅为μ受体的1/25目前术后镇痛问题术后镇痛的工作量比较大，工作人员少镇痛方式还不是很充分没有很好地评估效果没有很好地管理没有与病房医生、护士形成团队很多静脉、硬膜外镇痛没有给予负荷量镇痛对策:个体化麻醉镇痛势在必行术后硬膜外镇痛随着目前大型医院的全麻比例的提升，硬膜外术后镇痛的比例下降。但国内外的麻醉医师觉得有加强硬膜外术后镇痛的必要，主要是因为硬膜外镇痛与静脉镇痛比较优点有：更好解除疼痛、肠功能恢复好、减少阿片用量、更理想的呼吸状况、早期活动缩短住院日。硬膜外镇痛机制局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制其他辅助药物，机理还不是非常清楚硬膜外、静脉术后镇痛应用情况在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%3290（100%）1292（39.27%）472（14.35%）2119（100%）852（40.21%）315（14.87%）0500100015002000250030003500全部术后镇痛文献1994年后术后镇痛硬膜外静脉术后局部浸润镇痛技术局部浸润麻醉技术(Localinfiltrationanesthesia)：包括切口置管技术和神经周围置管技术等。•简单，安全，便宜•外科医生直视下置入（不会失败）•只影响手术区域，四肢活动正常，利于早期康复•消除感觉神经阻滞导致的四肢麻木•消除运动神经阻滞导致的四肢损伤•消除穿刺针对血管、神经和胸膜（肌间沟阻滞）的损伤切口置管技术的优势肩部手术关节镜开放肩部手术全髋关节置换术膝盖手术前交叉韧带重建术全膝关节置换术腹部手术肋下切口剖腹手术腹腔镜腹股沟疝切除术妇科手术剖腹产子宫全切术+双侧输卵管卵巢切除术乳房和腋下手术胸骨正中切口胸廓切开术前列腺切除术阑尾切除术脊柱手术肝脏手术使用手术区域导管镇痛的手术操作局部浸润麻醉所用设备术后镇痛使用伤口置管输注技术•新兴技术,国际上广泛使用•询证医学证据（分级）显示以下手术有效：-骨科手术（肩部、膝关节、髋关节、髂骨取骨术）-腹部手术（直肠癌、疝气、子宫切除术、剖腹产）-乳房手术-胸骨切开术-其他手术（数据有限）•已经成为众多医疗机构日间手术后常规镇痛技术•尚有很多问题未解决-急需进一步研究多模式术后镇痛技术•单一的药物并不能提供满意的术后镇痛效果.由于不同药物作用于不同的受体，其镇痛机制各异，因此联合使用多种药物可以增强术后镇痛效果•镇痛效果满意的单一药物可能引起严重的副反应•联合使用多种药物可以减少单一药物的用量，降低副反应的发生率，达到相同（或更好）的镇痛效果CuratoloandSveticicGBestPracticeResearch2002;16:507-19联合应用:•NSAIDs和阿片类药物大多数镇痛效果增加，副作用减少•扑热息痛和阿片类药物大多数镇痛效果增加，副作用减少•氯胺酮和阿片类药物静注可能有效（氯胺酮的治疗窗较窄）•硬膜外使用阿片类药物和局麻有效•硬膜外麻醉与阿片类药物有效•可乐定与硬膜外混合物没有明确显示有效•肾上腺素与硬膜外混合物胸段硬膜外有效术后镇痛联合使用的药物文献回顾多模式术后镇痛的镇痛药阿片类药物非阿片类药物（扑热息痛，非甾体类抗炎药，安乃近，可乐定，氯胺酮，类固醇等）以上药物的联合使用使用不同的给药途径（口服、皮下注射、肌注、直肠、经皮、吸入)有效性增加，毒性下降不同的药物作用于疼