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围手术期麻醉意外并发症的处理广州军区总医院麻醉科全军临床麻醉中心施冲随着医疗技术水平的提高，高难度的手术在增加，患者当中高龄、婴幼儿以及并伴有其他疾病者在增加，这些对麻醉工作者来说都是挑战。尽管围手术期的检查监测手段改善了，麻醉医生的理论技术水平提高了，但是，麻醉意外并发症的发生率据高不下。据报告，麻醉意外占整个医疗意外事故中的第二位。麻醉设备故障或使用失误术前准备不足或误诊麻醉操作相关并发症术中麻醉管理失误特殊手术相关并发症药物中毒、不良反应患者送返病房时的意外一、麻醉设备故障或使用失误笑气流量计浮标到顶以为未打开钠石灰罐开关误关麻醉机呼吸回路接错麻醉机排气活瓣失灵二、术前准备不足或误诊例1术前诊断为急性阑尾炎行阑尾切除术。患者入室时神智淡漠，心率160次/分。采用腰硬联合阻滞，麻醉效果好。进腹后发现不是阑尾炎，而在腹主动脉旁有一包块，探查过程中曾一度心跳停止，经抢救后恢复，求助于上级医生，分离腹主动脉旁包块时，血压正常，心率仍快，切除包块时，血压下降，心率减慢（20－30次/分），即静注肾上腺素，并泵入多巴胺维持血压，关腹，送ICU。在ICU搬动病人时，再度心跳停止，复苏成功。术后病理证实为嗜铬细胞瘤。教训:患者入室后，神智淡漠，心率160次/分以上，不能用患者紧张，术前肌注阿托品来解释，不可冒然麻醉手术。曾有一青年女性，也是诊断急性阑尾炎入手术室，麻醉医生认识到可能不是阑尾炎，即先行硬膜外穿刺，未注药，平卧后，在局麻下先切一小口，发现是全血，即在全麻下行剖腹探查，确诊为宫外孕。此患者有末次月经，给医生一假象，排除了宫外孕。例2男，74岁，在硬膜外麻醉下行结肠癌切除，术前心功能差，曾在心内科治疗，术中麻醉效果满意，结肠癌切除后，准备吻合时，突然心跳停止，经积极抢救，复苏成功，即查电解质，钾2.5mmol/L。教训：此患者术前一周查血钾正常，但术前未能进食，忽视补钾，也未复查血钾。因此胃肠道手术尤其是术前禁食患者应于术前三天内复查电解质。例3肾衰，急性肺水肿。患者急诊行肾移植术，入手术室后行硬膜外穿刺，未注药，平卧后即发生呼吸困难，吐泡沫样痰，双肺罗音。未行手术，送ICU治疗。例4肺肿瘤压迫气管，快速诱导气管插管，气管插管后，导管通不过阻塞部位，致使心跳骤停。例5心房内肿瘤（6×8cm）误诊为纵隔肿瘤，麻醉诱导后造成低血压，开胸后发现是心内肿瘤，即在体外循环下手术。三、麻醉操作相关并发症例1中年男性，因左肺癌在全麻下行肺癌切除，右侧行颈内静脉穿刺，穿刺不顺利，位置比较低，后请上级医生穿刺成功。手术开始1小时后氧饱和度下降，气道压力升高，当时见患侧肺充气良好，血压偏低，经用升压药后，氧饱和度有所上升，继续手术，很快氧饱和度又下降，健侧呼吸音听不到，纵隔上抬，立即从纵隔穿刺放气后，氧饱和度上升稳定。教训：穿刺者没有考虑到深静脉穿刺位置较低时，有可能造成血气胸。例2男，7岁，在体外循环下行室缺修补术。体外循环过程中一直负平衡，机器加血600ml，停机后，血压也偏低，体外出血不多。关胸时，发现右侧胸腔有血水，打开胸膜，吸出血1000ml，并发现上腔静脉有一针孔，经修补后，补足血容量，术后恢复良好。例3深静脉导管置入胸腔内例4导管断入上腔静脉四、术中麻醉管理失误例1男，62岁，第二次行直肠癌手术，术中广泛渗血，外科医生总觉得失血不多，麻醉医生虽有异议，但没有坚持自己的主见，输血不及时，致使患者心跳骤停，后查血球压积15％，再度发生心跳骤停，死亡。例2女，51岁，因骶髂部肿瘤（转移瘤），在硬膜外麻醉下行肿瘤切除术，术中因骨质破坏，渗血较多，术者、麻醉医生都没有意识到大出血，术中突然发现血压下降，心率下降，并伴有室性心率，立即平卧，心脏按压，气管插管，同时用肾上腺素（1＋1mg），阿托品0.5mg，复苏成功后继续手术，术者发现手术野里有一很大空腔，出血迅猛，无法止血，即采用纱布填塞。输RBC2200ml，血浆650ml，代血浆3500ml，晶体液5000ml。当晚患者清醒。例3男，25岁，因刀刺伤（左腋动脉断裂），在急诊科抢救，因Rh阴性，无血源，当时用纱布填塞送手术室行腋动脉吻合，由于失血多，靠升压药维持血压，6小时后才联系到有冰冻血400ml，但需要化5小时，当时反复测血球压积2％，血红蛋白0.8g。当输血后，无需升压药维持，术后恢复良好。教训：失血性休克的发生在外科手术中并不罕见。尤其是时间长、创伤大的手术。此3例都是术中或术前发生大出血，未及时输血导致患者面临生命危险。例3中的男性患者若无输血史可输注Rh阳性血以挽救生命。因为Rh抗体主要为免疫抗体，初次免疫后2-6个月后出现抗体，但约有1/3Rh患者经Rh阳性抗原免疫后不产生抗-D。例4男，25岁，因颌下腺肿瘤在全麻下行肿瘤切除，用手法辅助呼吸,术中发生了支气管哮喘，经用氨茶碱、激素等好转，1小时后又发生了以上症状，即用司可林100mg静注，3分钟后手控捏皮球，阻力大，无法进气，患者紫绀,血压下降，直至心跳停止。其间又用了激素、氨茶碱、吗啡、血管活性药。心停跳后，静注肾上腺素，同时气管切开(当时误认为气道阻塞)，当气管切开后,患者突然吸了一口气，呼吸心跳均恢复，估计各种药物起效。心脏停跳大约3分钟，术后恢复良好。例5男，60岁，因肺癌在全麻下行肺癌切除，术中手术经过顺利，快要关胸时，麻醉已减浅，突然发现SpO2下降，气道阻力增加，当时误认为有分泌物，或肿瘤栓子脱落，经吸引无效，经支纤镜检查也无异物，后经加深麻醉，激素，血管活性药的应用后好转，关胸，送返。教训：例4中患者有支气管哮喘病史，术中未用肌松剂，保留自主呼吸容易诱发支气管痉挛。一旦发生了支气管哮喘，用司可林不合适，有类似病例死亡的报告。麻醉过浅引发的支气管痉挛，造成意外的病例报告很多。例6患者为中年女性，因车祸至腰椎爆裂性骨折，胸部七根肋骨骨折，在ICU抢救，行气管切开。在全麻下行腰椎手术，侧卧位，手术开始顺利，2小时后突然发现气道压力高，怀疑气管切开导管漏气，换气管导管后仍然高，并从口腔，气管切开周围漏气，直到心跳停止，心脏按压时才发现皮下气肿，这时才考虑到张力性气胸，经放置闭式引流后，心跳复苏。但终因循环衰竭死亡。教训：多根肋骨骨折患者摆体位时勿使骨折处受压，术中气道压力高应考虑到气胸的可能。例7男，23岁，下肢骨折住急诊科，因感染曾发生破伤风，未能及时手术，病情稳定后在硬膜外麻醉下行下肢骨折切开复位。术中下肢松止血带时患者诉胸闷，呼吸困难，即面罩加压吸氧后好转，后又上止血带，第二次松止血带时，患者烦躁，呼吸困难，并吐泡沫样痰，立即气管插管，手控行PEEP，用激素，血管活性药维持血压。当晚完全恢复。例8男，25岁，因咽后壁有一血管瘤，在全麻下切除，出血较多，手术结束时开始输血，呼吸循环稳定，即拔出气管导管，并面罩吸氧，此时SpO2进行性下降，气道阻力大，立即气管插管，喉镜挑起会厌，泡沫样痰外涌，经手控行PEEP，激素，血管活性药等治疗，测CVP正常，后来看到输血侧肢体有一片红疹，考虑为输血过敏，当晚完全恢复。例9女性，26岁，体重63kg，初步诊断黄体破裂出血，行急诊腹腔镜手术。有哮喘病史，但已停用沙丁胺醇6月。入院前一般情况可。心电图，胸片结果正常。术程顺利，历时1小时，输入哈特曼1250ml。患者清醒期间咬住气管导管致气道梗阻，吸气费力。氧饱和度渐降至70％，置入口咽通气管，辅助呼吸，吸纯氧，氧饱和度回升至100％。吸痰管从气管导管内吸出粉红色泡沫痰。患者完全清醒后拔除气管导管。听诊双肺，双侧肺中下野可闻及捻发音，未闻及哮鸣音。呼吸频率20次/分钟。用力咳嗽咳出粉红色泡沫痰。经面罩吸50％氧，氧饱和度100％；吸空气氧饱和度维持在90％。教训：此3例均于术中发生急性肺水肿。前一患者有明确感染灶，松止血带时回心血量增多，加之内毒素吸收引发肺水肿。例8中肺水肿发生与输血关系密切，红疹支持过敏发应，CVP正常可基本除外心源性因素。例9为一明显的上气道梗阻后肺水肿。病人用力吸气时胸膜腔负压大大增加，回右心血量增加，室间隔左移致左心室顺应性下降，促使肺静脉压增高；此外缺氧和高肾上腺素能状态导致循环血量向肺循环转移，肺血管阻力普遍增高，导致了肺水肿的发生。五、特殊手术相关并发症例1女，61岁，在全麻下坐位行听神经瘤切除，术中分离瘤体时突然发现PETCO2下降至16mmHg，疑气栓，从深静脉抽出气体5ml,间断抽出气体20ml，术者诉乙状窦破裂，可能进气，抽出气体后PETCO2升高至31mmHg，继续手术。2小时后，SpO2突然下降至81％，Bp64/44mmHg，P120次/分。静注麻黄素30mg，多巴胺泵注维持血压75/50mmHg，SpO2仍不升，持续从深静脉抽出气体共314ml。停止手术，关颅。SpO2上升，但不稳定，平卧后，用Swan-Gang导管置入肺动脉处，抽出气体10ml左右，SpO2上升，吸纯氧时升至98％，吸空气时85％，带气管导管回病房，呼吸机支持，第二天恢复正常。教训：坐位手术由于手术部位高于心脏水平，颅内静脉压低于大气压，当静脉开放时容易发生静脉气栓。此例术中PETCO2突然下降即是空气进入静脉后经心脏进入肺动脉系统并滞留在肺循环，影响了该区域肺泡与血液之间有效的气体交换。大量气栓可致肺梗死、低血压和循环虚脱。本例判断准确、处理及时故未造成严重后果。例2男，64岁，在硬膜外麻醉下行TURP，麻醉效果满意，手术开始30分钟后，患者出现烦躁，辅以咪唑安定5mg，无明显效果，手术开始60分钟后，发现患者球结膜明显水肿，听诊双肺可闻及轻微罗音，即静注速尿20mg，术者提示静脉窦破裂，出血较多，输RBC400ml，手术开始90分钟后，SpO2下降至85％，BP120/60mmHg,P90次/分，无明显紫绀，意识清醒，呼之能应，即面罩加压给氧，SpO2上升至93％，不给氧氧饱和度下降，持续给氧维持SpO293％左右，手术历时120分钟。查血气，PH7.1，钠测不出（小于100mmol/L）。即分次注入10％NaCL100ml，静滴5％碳酸氢钠200ml,速尿60mg，20％甘露醇150ml，再查血气，PH7.2,钠101mmol/L，继续给10％NaCL100ml，5%NaHCO3250ml，维持BP120/80mmHg,P100次/分,SpO2在面罩给氧的情况下维持95％，送ICU。当时钠108mmol/L，PH7.31，继续补钠，扩容，脱水，利尿，吸氧等综合措施，第二天明显好转，钠151mmol/L，氯118mmol/L，钾3.2mmol/L，PH7.4。术后第五天康复，转出ICU。教训：此例为稀释性低钠血症（血清钠低于120mmol/L，又称TURP综合症）,不及时发现，可危及生命。临床症状表现为血压、中心静脉压升高，SpO2下降，有精神症状。发生原因为灌洗液流出受阻，膀胱内压力升高，加之静脉窦破裂，大量灌洗液入血，导致血容量升高，血液极度稀释，低血钠。由于肾功能的损害，可引起水潴留，而导致低血钠。治疗措施包括脱水、利尿、补钠，纠正水电介质紊乱，吸氧，适当输血。例3女，24岁，在硬膜外麻醉下行剖腹产，2％利多卡因15ml一次注入，平卧后10分钟，血压下降，经抢救无效，母婴都死亡。例4女，28岁，在硬膜外麻醉下行第二次剖腹产，用2％利多卡因3ml注入，平卧后5分钟，患者胸闷，呼吸困难，血压下降，心跳停止，经抢救，母婴都有缺氧性脑病。六、药物误注、中毒及不良反应例1用0.5%布比卡因30ml作颈丛阻滞，致中毒反应。例2人流术中用2％利多卡因5ml行宫颈旁注入，5分钟后抽搐，静注3支安定无效，静注异丙酚7ml后平稳，无并发症。例3用2％利多卡因60ml作剖腹产的局麻，中毒反应致死。例4骨水泥的中毒反应。例5鱼精蛋白，抑肽酶的过敏反应。例6男，53岁，80kg，拟在全麻下行直肠脓肿切除。先行骶管阻滞（利多卡因100mg，吗啡3mg，稀释至13ml，分3次注入）注入后患者每次都感到有烧灼感，完成注