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糖尿病患者抗血小板治疗的意义三院内分泌科唐艰音中国糖尿病挑战——患病率增长惊人WYYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.2.5%5.5%9.7%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%1994年2002年2008年糖尿病患病率(%）从1994年的2.5%，到2002年的5.5%，再到2008年的9.7%，中国糖尿病患病率呈快速增长趋势*注：不同于以往的流调，2008年的中国流行病学调查以OGTT作为诊断标准，提高了诊断率*阿司匹林上医医未病之病——重在预防一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施阿司匹林是目前最有效预防心脑血管疾病的措施之一Heart，2007，93：1542-1546生活水平提高…带给人们幸福、痛苦两面……RebortS,BantingLecture2007ADA08年统计报道我国糖尿病20岁以上人群患病率已超10%2/3的糖尿病患者死于大血管并发症•其中75%以上的糖尿病患者最终死于心血管并发症，降低糖尿病患者心血管风险已成为医学界和社会共同关注的重要课题。已有大量的研究证实阿司匹林能够降低高风险糖尿病人群的心血管事件发生。75%糖尿病患者冠心病、中风（血栓）、周围血管疾病死亡原因动脉粥样硬化斑块的危害下肢动脉梗塞肢体干性坏疽肾梗死肾性高血压肾功能衰竭冠心病（心绞痛/心肌梗死）缺血性心肌病脑梗死脑软化眼动脉梗塞动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集-血栓第二阶段进展第三阶段并发症第一阶段启动LibbyP.JInternMed2000;247:349-3581988197819892005vPhysician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例数2610安慰剂组阿司匹林组首次MI44％P0.00001100200250心肌梗死病例数239139安慰剂组阿司匹林组10.1451015安慰剂组阿司匹林组糖尿病组首次MI61%糖尿病亚组内科医师健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs内科医师健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61%心肌梗死发病率%长期使用最佳剂量－100mg500-1500160-32575-150750-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86P0.0001阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率AmJMed105:494-499,19981009080700阿司匹林治疗组生存率(%)123时间（年）对照组456非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)阿司匹林一级预防显著降低糖尿病患者心脑血管事件风险研究血管事件事件发生率降低PHS（内科医生健康研究）首次心肌梗死61%ETDRS（糖尿病DR早期治疗研究）心肌梗死28%HOT（高血压最适研究）心肌梗死36%WHS（女性健康研究）脑梗死58%J-PAD（小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究致死性心脑血管事件（心肌梗死和卒中）90%肾上腺素敏感性增加前列环素2减少高血糖内皮损伤抑制血小板聚集，防止血栓形成，血小板聚集血栓形成危险增加血小板聚集-血栓形成阿司匹林010302抑制环氧化酶抑制血小板聚集阻断血栓素A2的形成心血管并发症危害严重对糖尿病患者应关注什么？糖尿病心血管并发症防治措施抗栓治疗降压治疗调脂治疗降糖治疗改善生活方式合理膳食饮食治疗-----糖尿病全面干预的关键措施之一每日进食1至2个西红柿，饮少量红葡萄酒红、黄、绿、白、黑黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜可提高免疫力绿茶及深绿色蔬菜。具有防感染、防肿瘤的作用燕麦粉或燕麦片，食用燕麦对糖尿病患者效果显著。黑木耳，有助于预防血栓形成3英里／周心血管疾病风险AmJEpidemiol150:408-416,19991,564例最初无心血管疾病的女性,随访31年6英里／周16%33%3-6英里／周改善生活方式：步行给糖尿病患者带来的收益行走一小步=获益一大步一级预防二级预防稳定多种危险因素人群阿司匹林所有动脉粥样硬化疾病阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷阿司匹林——抗血小板治疗的基石急性期CAD中国2型糖尿病防治指南新亮点•新指南列出专门章节，集中介绍抗血小板治疗中国2型糖尿病指南一级预防推荐•心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：△年龄＞40岁△血脂异常△心血管疾病家族史△吸烟△高血压（130/80mmHg）△微量或明显蛋白尿30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。阿司匹林一级预防•目前美国糖尿病学会（ADA）•美国心脏病学会(AHA)，发布声明：•美国心脏病学会基金(ACCF)•有心血管危险的糖尿病患者应用阿司匹林进行心血管事件一级预防的年龄推后至男性50岁、女性60岁以上。•目前最新统计我国糖尿病患者已逾9200万，高危人群基于整体心血管风险，可将糖尿病患者应用阿司匹林一级预防分成高、中、低3个风险档次。高危人群：即10年内心血管风险超过10%，糖尿病患者男性50岁、女性60岁以上，且有至少1项其他危险因素：吸烟、高血压、血脂紊乱、早发冠心病家族史、蛋白尿者。整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础中危人群：糖尿病患者男性50岁以下、女性60岁以下，伴有1项或多项危险因素，或不伴其他危险因素的男性50岁、女性60岁以上，10年心血管风险5-10%；整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础中危人群低危人群：糖尿病患者男性50岁以下、女性60岁以下，且无其他主要危险因素，10年心血管事件风险低于5%的糖尿病患者。整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础低危人群高危人群：对于既往无心血管史，但是高危人群若其无消化道出血、消化性溃疡病史，或正在服用非甾体类抗炎药、华法林等增加出血风险的药物的患者进行一级预防是合理的。常规服用小剂量75-162毫克/天。高危人群疗效肯定，明确推荐中危人群：建议小剂量75-162毫克/天，预防心血管事件。低危人群：不宜常规应用此类病人应用阿司匹林发生的出血并发症的潜在风险可能超过其心血管获益。中、低危人群•患者年龄虽男性50岁以下、•女性60岁以下，但合并任何•一项危险因素者，仍应考虑•小剂量阿司匹林。低龄人群仍应考虑使用•这些年来，阿司匹林已经成为减少糖尿病患者发生心血管病风险的标准治疗方案（降糖、抗凝、调脂、降压）中的重要组成部分。但阿司匹林是把双刃剑，有防止血栓的形成还可导致出血风险的增加。注意：阿司匹林双刃剑抗栓协作组（ATC）荟萃分析证实：100mg(75-150mg)阿司匹林是长期使用的最佳剂量。欧美及中国指南同样推荐：100mg(75-150mg)阿司匹林是长期使用的最佳剂量。剂量：阿司匹林合理的剂量是多少？糖尿病高危等病人服用阿司匹林预防心脑血管事件是一个终身过程。无禁忌症的高血压患者均应无限期终身服用。疗程：患者需长期服用阿司匹林吗？阿司匹林的作用是抑制血液中血小板的功能，且这样的作用对于血小板是终身的（血小板无细胞核、酶不能再生）。人体内80%以上血小板功能受到抑制就可发挥预防心脑血管疾病的作用。人体每天有大约1/10-1/14血小板是新生的（存活期7-10天）。作用：阿司匹林作用？每天一次服阿司匹林能抑制此前新生成的有功能血小板，并维持90%以上的血小板不发挥作用。防止血栓形成。频率：服用阿司匹林频率？心脑血管事件高发时段为6-12点，肠溶阿司匹林服药后需3-4小时才能达到血药浓度高峰。如果上午服药，则不能起到最佳的保护作用。18-24点是人体新生成血小板的主要时间段，因此部分学者提出睡前服药疗效最佳。对于肠溶片，空腹服用可提高生物利用度，降低胃肠道反应。服药时间：何时服用阿司匹林最合适？非肠溶片：在胃内即溶解，对胃黏膜有刺激作用，只适于急性期首剂服用，或作为解热镇痛药物短期使用。肠溶剂型：优点是不在胃内被酸性环境溶解，因此可使阿司匹林所致胃肠道副作用发生率降低60%，是长期服用的最佳选择。如何选用阿司匹林剂型？服用拜阿司匹灵®100mg两年的依从性仍高达2739例心血管疾病患者平均65岁大多数患者因其他ASA不耐受转而接受拜阿司匹灵®100mg治疗拜阿司匹灵100mg上市后临床监测研究拜阿司匹灵上市后研究--依从性高抗血小板治疗的收益心肌梗死每3例减少1例每天一片阿司匹林脑梗死每4例减少1例AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86糖尿病患者单纯降糖治疗远远不够！尽早加强对心血管并发症的全面干预，是迅速降低糖尿病死亡率的关键措施之一，包括降压达标、抗栓治疗Thanks