膝骨性关节炎的诊断与治疗

膝骨性关节炎的诊断与治疗膝骨性关节炎的病因（一）•骨性关节炎病因不明，牵涉到生物力学、生物化学与基因因素等方面。一般分为原发性和继发性•原发性，指原因不明者，易发因素如下：·年龄因素：50岁以上·性别因素：闭经前后妇女·遗传因素：远侧指间关节炎和heberden结节·体重因素：肥胖和粗壮体形·饮食因素：营养不良·气候因素：潮湿、寒冷环境膝骨性关节炎病因（二）•继发性，指继发于某种原因·外伤性·先天性（先天性膝内、外翻）·代谢性（假性痛风、大骨节病）·各种关节炎后遗症（RA、SA、TB、血友病）·骨坏死生物力学与骨性关节炎关节软骨的构成与营养•关节软骨·固体基质：占总重量的20-40%胶原纤维占60%原纤维间糖蛋白凝胶占40%软骨细胞少于2%·水占总重量60-80%•关节软骨的固体有机基质（胶原和糖蛋白）和自由流动的间质水可看着是双相模型。关节活动时，关节软骨面之间产生相互压缩和放松作用；压缩时，基质内液体溢出，放松时，液体进入基质内。类似一个唧简，如此反复交替进行，以保持关节软骨细胞的营养供给，这种营养供给渠道遭到破坏，即可发生基质改变，进而使软骨细胞退化或死亡，产生关节退行性改变。下肢力线•正常负重线：髋关节中心与踝关节中心的连线通过膝关节中心•膝内翻：重力线至膝中心向内偏移0.5cm以上•膝外翻：重力线至膝中心向外偏移0.5cm以上股四头肌牵拉角（Q角）•从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交所成之角，即为Q角•正常Q角：男性小于10°，女性小于15°•Q角越大，使髌骨外移的分力越大Wiberg的髌骨形态分型•Ⅰ型：髌骨嵴位于中央，是较理想的髌骨形态，约占10%•Ⅱ型：髂骨嵴偏于内侧，约占65%•Ⅲ型：髌骨嵴位于内侧，又称猎人帽状，约占25-27%，易发生软骨软化和髌股关节病髌骨位置异常屈膝30°位拍膝侧位片：髌骨最大对角线长度（P）髌韧带长度（PT）•正常髌骨高度：pt/p=1.0±0.2•髌骨高位：pt/p1.2•髌骨低位：pt/p0.8髌骨高位易发生髌骨软化髌骨在股骨滑车上的移行轨迹•膝屈曲时髌骨在股骨滑车上的移行轨迹，由外上向内向滑动，反之则相反方向。轨迹长约7cm，移行中髌骨中嵴始终正对股骨髁面中沟，否则对线不正•X线轴位片：倾斜角15°,髌骨外移5mm为髌骨对线不正•对线不正易导至骨性关节炎临床表现（一）•关节疼痛·始动痛：由静止变化体位时痛，也称胶滞现象·负重痛·主动活动痛·夜间痛、休息痛·活动过多、天气变化、情绪影响可使疼痛加重•关节肿胀，可为关节积液，也可为软组织变化增生，骨质增生或三者并存。肿胀分三度：轻度：略比健侧肿胀中度：肿胀组织与髌骨相平重度：高出髌骨临床表现（二）•畸形：膝内翻多见，也可有小腿内旋，髌增大，肌肉萎缩•关节活动障碍，活动时有不同响声，如吱嘎、摩擦声、关节僵硬、关节不稳辅助检查•实验室检查；三大常规、血沉、粘蛋白、类风湿因子均无异常发现•X线检查•关节间隙狭窄：成人关节间隙为4mm，小于3mm为关节间隙狭窄；60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm不关节间隙狭窄·软骨下骨板硬化·骨赘形成·严重程度可分五度：1度：关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损）2度：关节间隙消失3度：轻度骨磨损4度：中度骨磨损（磨损造成骨丧失0.5-1cm5度：严重骨磨损常有关节半脱位膝骨性关节炎国际诊断标准临床表现：•前个月大多数日膝痛•关节活动时有骨向声•晨僵30min•年龄大于或等于38岁•膝检查示骨性肥大骨关节炎存在如1、2、3、4或1、2、5或1、4、5存在临床及放射学：•前个月大多数日膝痛•X线示关节边缘骨赘•关节炎实验室检查符合骨关节炎•年龄大于或等于38岁•晨僵30min•关节活动时有骨响声骨性关节炎存在如1、2或1、3、5、6或1、4、5、6存在膝骨关节炎的非手术治疗•非药物治疗•药物治疗骨关节炎的非药物治疗科普教育增强肌力的锻炼参加疾病俱乐部辅助器械社会组织的医学咨询活动弹拨髌骨与电话热线纠正内翻、外翻的矫形支具降低体重职业治疗有氧操保护关节、节省能量理疗日常生活中应用的辅助工具活动关节的锻炼控制症状药物•对乙酰氨基酚（扑热息痛）·可以取得如同应用NSAIDs一样的效果而减少NSAIDs所致的副作用·对明显炎症的效果不如布洛芬（Bradley,1992)·在缓解休息痛与运动痛方面亦不如NSAIDs（Eccles,1998)·是骨关节炎短期使用镇痛剂中的首选药•具有上消化道危险因素者选NSAIDs时首选COX-2特异性抑制剂·塞来昔布（西乐葆）·罗非西布（万络）•可用于关节腔内注射的NSAIDs药物可塞风（氯诺昔康）·据报道，8mg可塞风膝关节腔内注射每周一次，连用三次，有效率83±2.4%•糖皮质激素·得保松：每支含5mg二丙酸倍他米松和2mg倍他米松磷酸脂钠盐·利美达松：每支含地塞米松棕榈酸盐4mg两种剂形均为缓释剂，具有较强的抗炎作用，注射一次疗效可维持2-4周，关节腔内反复使用可阻碍软骨修复过程，使蛋白聚糖和透明质酸生物合成下降，故不谊多用。改变病情药物和软骨保护剂•玻璃酸钠（国产：施沛特、进口：欣维可）·润滑关节、减轻摩擦·保护软骨、促进修复·抑制炎症、减少渗出·缓解疼痛、改善功能·促进玻璃酸钠合成2mg关节腔内注射、每周一次、共五次、疗效可维持半年左右•过氧化物歧化酶：能清除氧化代谢过程中产生的副产品，如炎性介质超氧化物和氢氧根，从而减少对关节软骨的损伤。本品起效较慢，疗效持续时间可长达18个月，欧美已用于临床，商品名Orgotein,一般认为，起不良反应小。使用剂量2mg，，每周2次或4-16mg每周一次，或8-16mg每2周一次，均可取得良好效果其他药物•氨基葡萄糖•硫酸软骨素•四环素族抗生素•S-腺苷基蛋氨酸•人工合成的基质金属蛋白酶抑制物•超剂量抗氧化维生素不成熟或没有定论或难以评论小针刀疗法对某些膝痛，尤其是骨关节炎、筋膜炎、髌周炎、滑囊炎具有较好的疗效目标：•根据生物力学松解高张部位，重建静态平衡•根据痛点及硬结，松解剥离组织粘连，恢复肌腱、韧带动态平衡•刺激穴位，改善血运及滑液分泌小针刀疗法红会医院膝骨关节炎综合治疗方法•口服止痛剂•针刀松解调节力平衡，用或不用松解液•制动2-3天•3天后理疗+主动不负重肌力锻炼及关节功能锻炼•透明酸钠关节腔内注射•同时治疗原发病，如抗骨质疏松或抗风湿治疗